甲状腺功能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 玉溪市人民医院内分泌科丘红梅 昆医第六附属医院 讲课内容 一 概述 甲状腺功能亢进症定义及分类二 Graves病的病因和发病机制三 病理四 临床表现五 实验室检查六 诊断及鉴别诊断七 治疗八 总结 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背面 甲状软骨 概述 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 任何原因致使血循环中甲状腺激素过多 引起以神经 循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群 血循环中甲状腺激素增多的原因 甲状腺腺体本身产生甲状腺激素 TH 过量 甲状腺滤泡破坏致储存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多 异位甲状腺激素的产生 外源性甲状腺激素的吸收 甲状腺毒症 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢 而甲亢必定有甲状腺毒症 只是程度如何而已 甲状腺毒症的分类 分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型 甲亢病因定性应注意 尽可能明确具体病变 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer病 碘致甲状腺机能亢进症 碘甲亢 IH 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌垂体TSH腺瘤 亚急性甲状腺炎无症状型甲状腺炎 silentthyroiditis 桥本甲状腺炎 包括萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 PPT 外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 甲状腺机能亢进类型 非甲状腺机能亢进类型 甲状腺毒症 甲亢的分类 甲亢的病因较复杂 其中以Graves病 GD 最多见 Graves病的定义和患病率 Graves病 GD 又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病 Parry病 GD是甲亢的最常见的原因 约占全部甲亢的80 85 普通人群中本病的患病率约1 女性多见 4 6 1 20 50岁好发 临床主要表现 1 甲状腺毒症 2 弥漫性甲状腺肿 3 眼征 4 胫前粘液性水肿 病因和发病机制 目前公认本病的发生与自身免疫有关 本病属于器官特异性自身免疫病 它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病 autoimmunethyroiddiseases AITD 病因和发病机制 本病是以遗传易感为背景 在感染 精神创伤等因素作用下 诱发体内的免疫功能紊乱 遗传易感性 是一种多基因的复杂遗传病 与HLA相关自身免疫 体液免疫TSAB 致病性抗体TSBAB 阻断性抗体细胞免疫 辅助T淋巴细胞 TSAB的意义 GD的诊断指标之一 停药指征 环境因素 感染 精神创伤等应缴 病因和发病机制 TRAB TSH受体抗体 TSABTSBAB TSH受体刺激性抗体 TSH受体刺激阻断性抗体 Graves眼病 GO 的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达TSHR T淋巴细胞 识别 浸润眼眶 细胞因子 球后软组织炎症 成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿 脂肪细胞 球后脂肪浸润 分泌 释放 刺激 转化 病理 甲状腺 多呈不同程度的弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生 呈高柱状或立方状 滤泡腔内的胶质减少或消失 滤泡间见T淋巴细胞浸润 眼 漫润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞浸润 纤维组织增生 粘多糖和糖胺聚糖 GAG 沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 病理 胫前粘液性水肿 局部可见粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 巨噬细胞和成纤维细胞浸润 其它 骨骼肌 心肌 肝脏 临床表现 一 甲状腺毒症表现二 甲状腺肿三 眼征四 特殊临床表现 他 甲状腺毒症表现 1 高代谢症候群2 精神 神经系统3 心血管系统4 消化系统5 肌肉骨骼系统6 生殖系统7 造血系统8 内分泌系统 一 甲状腺毒症表现 1 高代谢症候群 1 T3 T4分泌 产热 散热 疲乏无力 怕热多汗 皮肤湿润 体重锐减 低热或高热交感神经兴奋性 2 TH促进肠道糖吸收 加速糖的氧化利用和肝糖原分解 IGT或加重DM 3 TH 脂肪合成 分解与氧化 加速胆固醇合成 转化及排泄 血总胆固醇 4 蛋白质分解 负氮平衡 体重下降 尿肌酸排出 甲状腺毒症 2 精神 神经系统 症状 TH 精神 神经过敏 多语好动 紧张忧虑 焦躁易怒等 偶有神情淡漠 寡言抑郁 体征 神经兴奋性增高 舌 眼睑及双手平伸细颤 腱反射亢进 甲状腺毒症 3 心血管系统 症状 可有心悸 胸闷 气促 严重者可发生甲亢心 体征 心动过速 心率90 120次 分 常为窦性 与活动无关 心尖区S1亢进 常有I II VI级SM 心律失常 早搏 心房纤颤常见 心脏增大 甚至心衰 脉压差增大 可出现周围血管征 甲状腺毒症 4 消化系统常有食欲亢进 多食消瘦 排便次数增多 稀便 老年患者可有食欲减退 厌食 重者肝大 肝功能异常 偶有黄疸 甲状腺毒症 5 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病 进行性肌无力 近端肌肉 上楼 蹲位或坐位起立不能 消瘦甚至肌萎缩 甲亢性周期性瘫痪 TPP 多见于青年男性 主要累及下肢 发作时伴低钾血症 与剧烈运动 高碳水化合物饮食 注射胰岛素等有关 随甲亢控制可自愈 重症肌无力 可在GD发生前 后或同时伴发 主要累及眼肌 出现眼睑下垂 眼球运动障碍和复视 TH 骨骼脱钙 骨质疏松 尿钙增多 Graves肢端病 属增生性骨膜下骨炎 表现为肢端粗厚似杆状指 甲状腺毒症 6 生殖系统女性 月经减少或闭经 男性 阳痿 偶有乳腺增生 7 造血系统 周围血淋巴细胞 单核细胞 白细胞偏低 血小板寿命缩短 可伴发血小板减少性紫癜 血容量增加 轻度贫血 甲状腺毒症 8 内分泌系统 常影响垂体 肾上腺轴 血ACTH 皮质醇及17 羟早期 继之 TH 儿茶酚胺受体 交感神经兴奋性 二 甲状腺肿 1 多呈对称性 弥漫性肿大 2 肿大程度与甲亢不呈平行关系 3 甲状腺质地不等 早期质软 病程长 质硬 无压痛 4 可触及震颤 闻及血管杂音 是诊断本病的特征 5 极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内 需用放射性核素扫描或X线检查确定 甲状腺左叶 右叶及峡部弥漫性肿大 三 眼征 GD患者中 约有25 50 伴有眼征 其中突眼为重要而较特异的体征之一 按病变程度可分为单纯性突眼 良性眼征 和浸润性突眼 GO 两类 三 眼征 良性眼征 单纯性突眼 与交感神经兴奋眼外肌群和提上睑肌使肌张力增高有关 仅有体征而无症状 治疗后常自行恢复 预后良好 眼征包括 1 轻度突眼 突眼度 18mm 2 眼球凝视征 Stellwag征 眼球凝固 瞬目减少 炯炯发亮 3 睑裂增宽征 Darympie征 上睑挛缩 睑裂增宽 平视前方 显露上下巩膜 4 上睑挛缩征 vonGraefe征 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落 显现白色巩膜 5 皱额减退征 Joffroy征 向上看时 前额皮肤不能皱起 6 内聚不良征 Mobius征 双眼看近物时 眼球辐辏不良 单纯性突眼 1 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 三 眼征 浸润性突眼 突眼度 18mm 与眶后组织的自身免疫性炎症有关 约占GD的5 突眼程度与甲亢无关 除上述眼征外 常有视力下降 视野缩小 复视等 严重者眼球固定 眼睑闭合不全 角膜溃疡 失明等 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 球结膜充血水肿 角膜溃疡 Graves病眼征的分级标准 ATA 特殊临床表现 1 甲状腺危象 thyroidcrisis 2 甲状腺毒症性心脏病 thyrotoxicheartdisease 3 淡漠型甲亢 apathetichyperthyroidism 4 T3型或T4型甲状腺毒症 T3toxicosis T4toxicosis 5 亚临床甲亢 subclinicalhyperthyroidism 6 妊娠期甲亢 gestationalhyperthyroidism 7 胫前粘液性水肿8 Graves眼病 GO 甲状腺危象 1 病因 1 血TH 尤其FT3 FT4 2 内环境紊乱 机体对TH的耐受性下降 3 心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加 敏感性增强 垂体一肾上腺皮质轴应激反应减弱 甲状腺危象 2 主要诱因 应激状态如感染 手术 131I治疗早期等 严重躯体疾病 如充血性心力衰竭 败血症 脑血管意外 重症创伤等 严重药物反应 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 甲状腺危象 属甲亢恶化时的极端表现 死亡率高 20 以上 是内分泌系统急危重症之一 3 临床表现 早期 高热或超高热 T 390C 心率增快 120次 分 140 240次 分 常有心房纤颤等心律紊乱 中期 神情焦虑 烦躁不安 呼吸急促 大汗淋漓 厌食 恶心 呕吐 腹泻 重者虚脱 休克 晚期 嗜睡 谵妄 昏迷 甚至心衰 肺水肿 偶见黄疸 注意血清TH水平未必高于一般甲亢病人 甲亢性心脏病 占甲亢患者的10 20 随增龄而增加 主要表现心房颤动和心力衰竭 心房颤动可作为本病的首发临床表现 甲亢患者中10 15 发生心房颤动 甲亢患者发生心力衰竭时 30 50 与心房颤动并存 在甲亢基础上出现心律失常 心脏肥大 心力衰竭 应考虑甲心病 如排除冠心病 高心病 肺心病 风心病 先心病等心脏病变 且随甲亢控制而逆转者 可诊断为甲心病 淡漠型甲亢 1 顾名思义 不象一般甲亢症状典型 2 多见于老年患者 3 起病隐袭 高代谢症群 眼征及甲状腺肿均不明显 4 主要表现为表情淡漠 迟钝 乏力 消瘦 腹泻 厌食等 5 有时仅仅表现为原因不明的心房颤动 突然消瘦 6 可合并心绞痛 心肌梗塞而与冠心病相混淆 7 易因未得到及时诊治而发生危象 Graves眼病 GO 1 眼征 4级 ATA分级 称为Graves眼病 Gravesophthalmopathy GO 2 本病男性多见 3 甲亢与GO发生顺序的关系 43 两者同时发生 44 甲亢先于GO发生 4 5 的患者仅为GO而无甲亢症状 TT3 TT4在正常范围内 称为甲状腺功能正常型GO euthyroidGravesophthalmopathy EGO 此类患者TSH是降低的 实际为亚临床甲亢 Graves眼病 GO 5 诊断GO应行框后CT或MRI检查 以排除球后占位性病变 6 转归 66 可自发性减轻 20 眼征无变化 14 眼征继续恶化 7 GO病情的分级标准 EUGOGO 8 GO活动的评分方法 CAS Graves眼病 GO Graves眼病 GO ATA等国际4个甲状腺学会关于判断GO活动评分标准 clinicalactivityscore CAS 1 自发性球后疼痛2 眼球运动时疼痛3 结膜充血4 结膜水肿5 肉阜肿胀6 眼睑水肿7 眼睑红斑每项为1分 CAS积分达到3分判断为疾病活动 积分越多 活动度越高 胫前黏液性水肿 1 与Graves眼病同属自身免疫病 发生率约5 2 多发生在胫骨前下1 3部位 也见于足背 踝关节 肩部 手背或手术疤痕处 皮损大多为对称性 3 早期 皮肤增厚 变粗 有大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节 后期皮肤粗厚 如橘皮或树皮样 下肢粗大似象皮腿 甲亢特殊临床表现类型 胫前粘液性水肿 肢端皮下组织增厚 手指骨膜增生似杆状指 实验室检查 一 甲状腺激素测定 T3 T4 FT3 FT4 TSH二 甲状腺自身抗体测定 TRAb TSAb等三 甲状腺影像学检查 131I摄取率 放射性核素扫描 实验室检查 一 甲状腺激素测定T3 T4是反映甲状腺功能的良好指标 测定方法稳定 在甲状腺激素结合蛋白 TBG 稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症 实验室检查 一 甲状腺激素测定FT3 FT4 测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素 实验室检查 二 血清TSH测定1 甲功改变时TSH的波动较T3 T4更迅速而显著 是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标 可作为单一指标进行甲亢筛查 尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 甲亢 TSH降低 0 1mIU L 但垂体性甲亢不降低或升高2 超敏TSH测定可取代TRH兴奋试验 实验室检查 三 甲状腺摄131I率一般情况下不需要与亚甲炎 产后甲状腺炎 碘甲亢鉴别Graves病亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢 实验室检查 甲状腺摄131I率 诊断甲亢符合率90 但不能反映病情严重程度与治疗过程中的病情变化 主要用于鉴别甲状腺毒症的病因 正常值 3h5 25 24h20 45 高峰在24小时出现 GD 3h 25 24h 45 高峰前移 在非甲状腺功能亢进性甲状腺毒症时131I摄取率减低 2 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率 正常 甲亢 实验室检查 四 TRH兴奋试验 方法 TRH400 600ug静脉注射 分别于注射前 注射后15 30 60 90 120分钟采血 测定血清TSH 正常值 正常人注射后TSH升高 为基础值的3 5倍 高峰出现在30分钟 并且持续2 3小时 结果判断 TSH升高 排除GDTSH不增高 支持GD诊断 本试验副作用少 对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全 但现在很少做 1 TRH兴奋实验 鉴别甲亢 TSH mU L 时间 30 60 90 120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500 g前 后15 30 60 90和120分钟分别测定TSH 血中TSH在30min可达高峰 常比基础值升高2倍 较注射前约增加29 5 12 2mU L 注射TRH2 4小时后 血清TSH水平恢复至基础水平 实验室检查 五 T3抑制试验 适应证 单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断 抗甲状腺药物治疗后预测停药后复发的指标 方法 测基础摄131I率后 口服L T360ug 天 6天 或甲状腺片180mg 天 7天 再测摄131I率 结果判断 正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后摄131I率被抑制 131I率下降 50 甲亢患者则不能被抑制 伴有冠心病 甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁用此试验 实验室检查 六 甲状腺自身抗体测定1 TSH受体抗体 TRAb 对鉴别甲亢病因 早期诊断GD有重要意义 新诊断GD90 100 阳性 实验室检查 2 TSAb 甲状腺刺激抗体 是诊断GD的重要指标 新诊断GD85 100 阳性 TSAb的活性平均在200 300 临床应用 可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢 实验室检查 3 TSBAb 可预测后期是否发生甲减 4 TgAb和TPOAb50 90 的GD患者可检出低滴度的TgAb和TPOAb 如长期持续阳性 且滴度较高 提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能 实验室检查 影像学 1 B超2 放射性核素扫描有助于甲状腺 异位甲状腺肿和球后3 CT病变性质的诊断 4 MRI 影像学 同位素显像 甲状腺结节性质判定高功能腺瘤 结节无功能者热结节冷结节 诊断与鉴别诊断 甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征2 甲状腺肿大3 血清TT4 FT4增高 TSH减低具备以上三项诊断即可成立 注意淡漠型甲亢的高代谢症状不明显 仅表现为明显的消瘦或心房颤动 尤其在老年患者 GD的诊断 1 甲亢诊断确立2 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 3 眼球突出和其他侵润性眼征4 胫前黏液性水肿5 TRAb TSAb TPOAb TgAb阳性 项为诊断必备条件 项为诊断辅助条件 病因诊断 结节性甲肿伴甲亢 有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3 T4 TSH 中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节 病因诊断 自主功能性腺瘤 甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3 T4 TSH 扫描 腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 GD与结节性毒性甲状腺肿 腺瘤的鉴别要点 GD毒结节腺瘤 1发生率80 10 5 2SPECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤 有包膜4GD的其他表现有无无 鉴别诊断 亚甲炎 有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛 放射 T3 T4 TSH 131I摄取率 呈 分离现象 对激素治疗有特殊效果 鉴别诊断 桥本氏病伴甲亢 血中TGAb TPOAb阳性且滴度较高 甲状腺肿大质韧偏硬 甲亢症状轻 碘甲亢 有过量碘摄入史 甲状腺摄131I率降低 鉴别诊断 其他病因 异位甲状腺肿伴甲亢 其他部位甲状腺存在 TSH甲亢 血中TSH 伴肿瘤甲亢 有原发肿瘤的临床表现 HCG相关性甲亢 血HCG显著升高 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 有甲状腺肿大 无甲亢症状与体征 摄131I率增高 高峰不前移 T3抑制试验可被抑制 50 TH正常或T3偏高 TSH正常或偏高 TRH兴奋试验正常 血TSAb TGAb和TPOAb阴性 鉴别诊断 神官征 有相似精神 神经症群 无高代谢症群 甲状腺肿及突眼 甲状腺功能检查均正常 静息状态下心率正常 手抖为粗震颤 鉴别诊断 围绝经期综合征 有情绪不稳 烦躁失眠 多汗 阵发烘热等 但无甲状腺肿大 甲功正常 鉴别诊断 嗜铬细胞瘤 有高代谢症群 心动过速 神经精神症状 手抖 多汗 多食消瘦等 无甲状腺肿 甲功检查正常 常有高血压 血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高 肾上腺影像检查异常 治疗 GD的治疗甲状腺危象的防治特殊临床类型的治疗 GD的治疗 一 一般治疗二 甲亢的治疗药物治疗 欧洲 日本和我国首选 基本方法放射性碘治疗 美国首选 手术治疗治疗的新途径 介入治疗 动脉栓塞 一 一般治疗 1 适当休息 2 支持治疗 补充足够热量和营养 3 对症治疗 紧张 失眠严重者 予镇静剂 二 抗甲状腺药物 ATD 治疗 优点 疗效肯定 方便 经济 使用较安全 一般不引起永久性甲减 缺点 疗程长 一般需1 2年 停药后复发率高达50 60 ATD治疗 1 药物类型硫脲类甲硫氧嘧啶 MTU 药物丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类甲巯咪唑 他巴唑或赛治 MMI 卡比马唑 甲亢平 CMZ ATD治疗 2 作用机制 抑制TH合成 通过以下途径 A 抑制甲状腺过氧化物酶活性 B 抑制碘化物形成活性碘 C 影响酪氨酸残基碘化 D 抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸 ATD治疗 抑制免疫抑制免疫球蛋白生成 使甲状腺中淋巴细胞减少 血TSAb下降 PTU 还可抑制外周组织5 脱碘酶活性 使T4在外周组织中转变为T3受阻 由于T3生物活性远较T4为高 T3的减少有利于病情控制 故PTU首选用于重症甲亢或甲亢危象 ATD治疗 3 制剂特点 血浆半衰期PTU为60分钟 须每6 8小时给药一次 MMI为4 6小时 可每天单次给药 突眼和甲状腺肿加重PTU CMZ MMI MTU 粒细胞减少MTU MMI CMZ PTU 剂量换算 MMI 1 10PTU ATD治疗 3 制剂特点两药比较 倾向优先选择MMI PTU的肝脏毒性大于MMI 有两种情况选择PTU 妊娠早期 1 3月 甲亢 甲亢危象 ATD治疗 4 适应证 病情轻 中度患者 甲状腺轻 中度肿大 孕妇 高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者 手术前或放射碘治疗前的准备 手术后复发且不宜用131I治疗者 不适应证 1 粒细胞缺乏 2 严重过敏 ATD治疗 5 剂量与疗程 MMI 初治期 4 8周 按病情轻重决定剂量 一般30 45mg d 至甲亢控制 症状缓解 血TH正常 BMR 20 后减量 减量期 每2 4周减量一次 每次减量5 10mg d 至症状完全缓解 体征基本消失后进入维持期 维持期 在最小剂量 5 10mg d 维持1 1 5年 有时停药前再减半量 ATD治疗 7 副作用 粒细胞缺乏症1 发生率约为0 1 0 5 可见治疗中任何时期 用药后1 3月内多见 2 防治A 每周复查血常规 如低于正常值下线 加用升白药物如VitB4 鲨肝醇 利血生等 B 停药线 WBC 3 109 L或N 1 5 109 L立即停药 并加用强的松30mg d 必要时予集落细胞生长因子 ATD治疗 7 副作用 皮疹 发生率约为5 左右 轻度可用抗组胺药控制或换用另外一种ATD 不必停药 但应注意剥脱性皮炎 肝损伤 PTU会引起药物性肝炎 发生率为0 1 0 2 暴发性肝坏死 治疗前后监测肝功能 4 小血管炎 PTU ATD治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率低停药后复发率低故对此类患者应再延长治疗 ATD治疗注意事项 在上述3个阶段的全程治疗过程中 除非有严重副反应 否则不宜中断治疗 治疗过程中如病情缓解而甲状腺肿或突眼反而加重 可酌情减少ATD剂量并加用L T425 50ug d或甲状腺片40 60mg d 应注意减量过快 过多 病情易出现反跳 而减量过慢 过少 易引起药物性甲减 应注意ATD的最小有效维持量可能存在个体差异 必要时应在停药前将维持量减半 疗程中应注意避免间断用药 高碘食物或服用碘剂 遇到感染 精神刺激等应激状态可酌情增加剂量 其他药物治疗 碘剂治疗1 药理机制 短期内抑制TH释放 也抑制TH的合成 并能减轻甲状腺充血 但长期使用可发生 碘脱逸 现象 碘作为TH合成的底物可增加TH的合成 而加重甲亢 2 适应证 只用于术前准备和甲状腺危象 3 禁忌证 碘过敏者禁用 4 用法 术前1 2周加服复方碘液3 5滴 tid 甲亢危象时 在服PTU 1小时后 的前提下加服复方碘液每次5滴 0 25ml或250mg 每6小时1次 病情好转即减量 一般使用3 7天即停药 5 不良反应 用药2 3周后可发生 碘脱逸 现象而加重甲亢 并影响ATD的疗效 其他药物治疗 受体阻滞剂 除阻滞 受体外 还可抑制T4转换为T3 用于改善甲亢初治期的症状 近期疗效显著 碳酸锂治疗 1 药理机制 抑制TH的释放 还能刺激粒细胞增生 2 适应证 因其毒副作用大 不作为常规用药 仅用于对ATD过敏 粒细胞减少 又不宜手术或放射性碘治疗者 3 用法 0 25 0 5tid 三 放射性碘治疗 适应证禁忌证自看并发症 131I治疗 治疗原理 利用甲状腺高度聚碘能力和131I释放 射线的生物效应 通过局限于甲状腺组织内的电离辐射破坏腺体细胞 减少TH的合成与释放治疗甲亢 现已明确 1 此法安全简便 费用低廉 效益高 总有效率达95 临床治愈率85 以上 复发率1 以下 2 不增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 3 不影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率 4 对甲状腺以外的脏器不造成辐射损伤 可以安全地用于治疗患有脏器合并症的重度甲亢治疗 131I治疗的适应证和禁忌证 2007年 中国甲状腺疾病诊治指南 达成的共识 适应证 1 成人Graves病伴甲状腺肿大 以上 2 ATD治疗失败或过敏 3 甲亢手术后复发 4 甲心病或甲亢伴其它原因的心脏病 5 甲亢合并白细胞和 或 血小板减少或全血细胞减少 6 老年甲亢 7 甲亢并糖尿病 8 毒性多结节性甲状腺肿 9 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 相对适应证 1 青少年和儿童甲亢 用ATD失败 拒绝手术或有手术禁忌证 2 甲亢合并肝 肾等脏器功能损害 3 Graves眼病 对轻度和稳定期的中 重度病例可单用131I治疗甲亢 对病情处于进展期的患者 可在治疗前后加用泼尼松 禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 并发症 甲减多于放疗后第一年发生 约为5 左右 以后每年递增1 2 放射性甲状腺炎见于放射后7 10天 可暂时加重甲亢 甚至于诱发甲状腺危象 可导致突眼恶化 131I治疗注意事项 要注意在服131I前2 4周应避免用碘剂及其它含碘食物或药物 以免影响疗效 对病情严重 心率超过120次 分 血T3 T4明显升高者 应先用ATD或 受体阻滞剂治疗 等病情有所缓解后再接受131I治疗 以免诱发危象 治疗后7 10天可出现放射性甲状腺炎 导致甲亢病情轻微加重和颈部胀痛 压迫或憋气感 应避免扪诊或挤压甲状腺 酌情使用糖皮质激素以缓解症状并避免诱发危象 如需重复治疗 一般至少要间隔6个月以上或更长时间 治疗后中 远期可能发生甲减而需用TH替代治疗 极少数病例可发生突眼恶化 四 手术治疗 适应证禁忌证自并发症看术前准备 手术治疗 适应证 中 重度甲亢经长期ATD治疗无效 或停药后复发 或不愿长期服药者 甲状腺肿大显著 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 多结节性甲状腺肿伴甲亢者 禁忌证 浸润性突眼 不能耐受手术者 妊娠早期或晚期 妊娠初3个月以内和妊娠6个月以后 轻度甲亢可用药物治疗者 并发症 创伤出血 感染 可诱发甲状腺危象 喉上及喉返神经受损 甲旁减 甲减 突眼征恶化 手术方式 通常为甲状腺次全切除术 手术治疗主要事项 需要注意的是术前应使用ATD或其它药物治疗至症状基本控制 心率 80bpm 血TH水平恢复或接近正常范围 术前7 10天应加服复方碘液 3 5滴 次 3次 天 以减少术中出血 术后应密切观察和临床随访 注意是否出现手术并发症并积极给以相关处治 介入治疗 对ATD长期治疗无效或因各种原因不能或不愿服用ATD 又不宜或不愿接受放射性碘及手术治疗而甲状腺肿大明显的患者 可考虑甲状腺动脉介入栓塞治疗 能起到类似手术治疗的效果 但应注意此法价格昂贵 设备和技术要求较高 且有异位栓塞等风险 对于初发病例 甲状腺肿大不明显 伴有大血管病变等患者应禁忌介入治疗 合理治疗注意事项 上述治疗方法各有优缺点 适应证和 或禁忌证 应因人 因病情而异 合理选择 应注意根据患者的年龄 性别 病情轻重 病程长短 甲状腺病理 有无其它并发症或合并症 医疗条件 医生的经验和病人及其家属的意愿等各种因素综合考虑并慎重选用适当的治疗方案 治疗前应注意告之患者或其监护人理解相关治疗方法的利弊 副作用及可能发生的并发症等 征得知情同意 配合治疗 提高依从性 甲状腺危象的防治 一 预防防治诱因 早期诊断 术前准备充分 早期诊断的依据 病史 诱因 甲亢症状加重 T 390C HR 120次 分 大汗淋漓 烦躁不安 呼吸急促 称甲亢危象早期 初期 甲状腺危象的防治 甲状腺危象属甲亢恶化时的极端表现 死亡率高 是内分泌系统急危重症之一 关键在于避免或去除各种诱因 预防其发生 一旦发生甲状腺危象则应积极抢救 由于甲状腺危象发生机制与TH过高 机体对甲状腺的耐量降低 肾上腺素活性增加 垂体 肾上腺皮质应激反应减弱等因素有关 因此 抢救治疗措施应注意针对以下环节 甲状腺危象的治疗原则 一 抑制TH合成二 抑制TH释放三 抑制组织T4向T3转化和 或 抑制T3与细胞受体结合四 降低血TH的浓度 甲状腺危象的治疗 1 抑制TH合成 首选PTU 首剂600mg 500mg 1000mg 以后250mg每6小