子宫肌瘤临床路径.doc

.子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）二、诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1. 病史：月经紊乱；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：B超检查协助诊断。三选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；1) 子宫增大，10周妊娠子宫2) 月经过多3) 继发贫血2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前化验齐全，化验结果正常；4. 征得患者或家属的同意。四、临床路径标准住院日为 10 天五、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤 疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备3 天 所必须的检查项目：1. 血常规 +血型； 2. 尿常规； 3. 生化C6； 4. 血APTTPT；5. 血HIV； 6. 血HCV； 7. 血RPR； 8. 血乙肝五项； 9. 心电图； 10. 胸片； 11. B超； 12. TCT或CCT；13. 其它根据病情需要而定。七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类；2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 手术超时3小时加用一次；4. 术后72小时内停止预防性抗菌药物使用。八、手术日为入院第 4天1. 麻醉方式：腰 、硬外、联合麻醉； 2. 手术内置物：无； 3. 术中用药：止血药物和其它必需用药； 4. 输血：必要时； 5. 病理：冰冻加石蜡切片。九、术后住院恢复6天1. 必须复查的检查项目：血常规； 2. 术后用药：3. 预防性抗菌药物：第一、二代头孢，术后72小时内停止使用。十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 术后恢复良好，无术后并发症；2. 体温正常，伤口拆线愈合良好；3. 能独立完成生活起居活动。十一、有无变异及原因分析：1因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；2住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长；3术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长；子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断 子宫平滑肌瘤（ICD10 D25 ）拟行经腹子宫全/次全切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天日期住院第一天住院第二天住院第三天诊疗工作 询问病史、查体 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”；完成术前小结医嘱长期医嘱:妇科常规护理二级护理 普食临时医嘱:妇科检查内诊阴道清洁度静脉取血 血常规+血型尿常规 便常规凝血四项 生化全套乙肝两对半丙肝抗体艾滋病抗体梅毒抗体长期医嘱:妇科常规护理二级护理 普食阴道冲洗阴道上药药物（阴道上药）临时医嘱:心电图检查彩色B超检查（盆腔，必要时上腹：肝胆胰脾肾）胸部摄片术前医嘱：明上午在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术明晨禁食水腹部备皮 静脉取血交叉备血 抗生素皮试生理盐水10ml，皮试用肥皂水灌肠，800ml，19:00肥皂水灌肠，800ml，21:00软皂50g，灌肠用留置尿管（明晨术前）阴道擦洗（明晨术前）碘伏100ml，阴道擦洗用护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康教育并发放宣教材料讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式指导患者正确的排痰方法及床上排便法 手术前备皮、沐浴、更衣手术前健康教育晚餐少量进食后禁食、水肥皂水灌肠两次提醒患者明晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第四日（术日）住院第五日（术后第1日）住院第六日（术后第2日）诊疗工作完成手术治疗完成手术记录完成术后病程记录和上级医师查房记录向病人家属交待术后注意事项各级医师查房复查血常规、尿常规抗生素治疗、预防感染各级医师查房抗生素治疗、预防感染伤口更换敷料医嘱长期医嘱：按子宫全切除术后护理一级护理 禁食水临时医嘱:留置尿管接无菌引流袋2448小时 记24小时出入量心电监护6小时（多功能监护仪）会阴擦洗碘伏100ml，会阴擦洗用抗生素治疗氯化钠注射液/葡萄糖注射液补液25003000ml止血药物长期医嘱:一级护理流食留置尿管接无菌引流袋会阴擦洗碘伏100ml，会阴擦洗用抗生素治疗氯化钠注射液/葡萄糖注射液临时医嘱:复查血常规静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管长期医嘱:一级护理半流食抗生素治疗氯化钠注射液/葡萄糖注射液会阴擦洗碘伏100ml临时医嘱:拔除尿管（留置48小时者）伤口中换药护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后34小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者顺利自解小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后