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心胸外科常见疾病概述 王常田 一 心血管外科疾病 先天性心脏病 瓣膜病 冠心病 大血管疾病 心包疾病二 普胸疾病 胸壁疾病 纵隔疾病 食管疾病 肺疾病 动脉导管未闭 patentductusarterioususPDA 肺动脉狭窄 pulmonarystenosisPS 房间隔缺损 atrialseptaldefectASD 室间隔缺损 ventricularseptaldefectVSD 法洛四联症 tetralogyofFallotTOF 先天性心脏病 病理生理 左向右分流 分流量决定于压力阶差和导管粗细 引起左心负荷 肺循环量和压力增加 进而导致左心肥大 肺充血和右心肥大 当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时 左向右分流消失 甚至逆转为右向左分流 临床上发绀 导致Eisenmenger综合症 临床表现症状 易感冒 体力差 发育落后 体征 L2响亮粗糙的连续机器样杂音 可触及细震颤 周围血管征阳性 ECG 电轴左偏 左心室高电压 左室大X ray 主动脉节大 漏斗征 肺动脉段突 肺血多CDFI 肺动脉内双期血流 动脉导管未闭 PDA 手术适应1 服用消炎痛 年龄大于42天PDA未闭合者2 合并SBE者 控制感染2个月后3 Eisenmenger综合症不能手术手术方法1 结扎法 腋下直切口 加垫双重结扎2 切断法 导管钳3把 主2 肺1 边切边缝合3 CPB 经肺动脉切口缝闭动脉导管内口 交叉3针 介入法 创伤小 费用高 指征要求严 PDA治疗 解剖分型 右心室漏斗部狭窄 肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干狭窄 瓣膜狭窄最常见临床表现 症状 心悸 气促 胸闷 乏力体征 L2 3 级粗糙的喷射样收缩期杂音 可触及震颤 P2减弱或消失ECG 电轴右偏 IRBBB 右心室肥大X ray 右室大 肺血少 肺动脉段突出 窄后扩张 CDFI 瓣膜开放受限 肺动脉狭窄 PS 诊断 右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过10mmHg可确诊收缩期压力阶差10 40mmHg为轻度狭窄收缩期压力阶差40 100mmHg为中度狭窄收缩期压力阶差大于100mmHg为重度狭窄手术适应征 ECG示右心室肥大或收缩期压力阶差超过60mmHg手术方法 CPB下 停跳或不停跳 瓣膜切开 流出道清理肥大肉柱或补片加宽介入方法 球囊扩张 简便易行 但易引起肺动脉瓣关闭不全 PS治疗 解剖分型 原发孔缺损 位于冠状窦口前下方 常伴有二尖瓣大瓣裂 又称为部分型房室共同通道 继发孔缺损 位于冠状窦口后上方 根据解剖部位又分为中央型 卵圆孔型 上腔型 下腔型临床表现症状 早期多无症状体征 L2 3柔和的收缩期杂音 P2亢进伴分裂ECG 继发孔缺损 电轴右偏 IRBBB 右心室肥大原发孔缺损 电轴左偏 P R间期延长 左心室高电压 肥大X ray 右心房 右心室增大 肺血多 肺动脉段突出CDFI 右心房 右心室增大 房间隔回声中断 房间隔缺损 ASD 手术适应征 一旦诊断明确 应施行手术 2 54岁 肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌征手术方法 CPB下 停跳或不停跳 单纯缝合 ASD小于2cm或补片修补介入方法 中央型继发孔缺损 封堵伞 ASD治疗 解剖分型 膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损 多发 临床表现 症状 心悸 反复发生呼吸道感染 发育落后体征 L3 4 级粗糙的喷射样收缩期杂音 可触及震颤 P2亢进ECG 电轴左偏 左心室肺的肥大 右心室肥大X ray 左室大 肺血多 肺动脉段突出 CDFI 左心房 左心室增大 室间隔回声中断 室间隔缺损 VSD 手术适应征 约50 的小缺损在12岁之前可自行闭合 分流量超过50 或伴有肺动脉压力增高应早日手术 肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌征手术方法 CPB 停跳或不停跳膜部VSD经右心房切口高位VSD切开肺动脉 单纯缝合 隔瓣后缺损缝补时注意勿损伤传导束补片修补 VSD 1cm或肺动脉瓣下缺损 VSD治疗 定义法洛四联症是指肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形 病理生理肺动脉狭窄使右心排血受阻 右心室压力超过左心室 迫使部分血流通过室间隔缺损右向左分流 导致动脉血氧饱和度下降 发绀 而肺循环血流量则减少 为了代偿缺氧 红细胞和血红蛋白都显著增多 临床表现症状 气促 发绀 喜蹲踞 发育落后 体征 L3 4粗糙的收缩期杂音 触及细震颤 杵状指 口唇发绀ECG 电轴右偏 右室大X ray 肺动脉段凹陷 心尖圆钝 肺血少 靴型心 CDFI 肺动脉内双期血流 法洛四联症 TOF 法洛四联症 TOF 诊断 右心导管检查和选择性右心造影可明确诊断 并对手术有参考意义右心造影的特征 1 肺动脉口狭窄 2 主动脉和肺动脉同时显影 3 主动脉增粗 位置偏前根治手术的禁忌征 左心室容量小于25ml m或左右肺动脉直径之和小于横隔水平降主动脉的直径手术方法 建立CPB 疏通右室流出道 补片修补VSD 补片加宽右室流出道 TOF治疗 慢性缩窄性心包炎 chronicconstrictivepericarditis 瓣膜疾病二尖瓣狭窄 mitralstenosisMS 二尖瓣关闭不全 mitralinsufficiencyMI 主动脉瓣狭窄 aorticstenosisAS 主动脉瓣关闭不全 aorticinsufficiencyAI 冠状动脉粥样硬化性心脏病 atheroscleroticcoronaryarterydiseaseCAD 后天性心脏病 病因 结核性 非特异性 化脓性 外伤性临床表现 重度右心功能不全的表现体征 颈静脉怒张 肝肿大 心音遥远 肘静脉压升高达20 40cmH2O 下肢水肿ECG 各导联QRS波低电压X ray 心缘变直 侧位片可见心包钙化影CDFI 心包增厚鉴别诊断 肝硬化 结核性腹膜炎 充血性心力衰竭和心肌病治疗 尽早施行心包大部切除术顺序 先左心后右心 先流出道后流入道范围 适可而止 慢性缩窄性心包炎 病理正常成年人瓣口面积为4 5cm2若瓣口面积小于1 5cm2 既产生血流障碍 隔膜型狭窄 大瓣病变较轻漏斗型狭窄 大小瓣均增厚 常伴有关闭不全临床表现 取决于瓣口狭窄程度症状 气促 咳漱 咯血 发绀 胸闷 乏力体征 二尖瓣面容 心尖部舒张期隆隆样杂音 可触及震颤 第一心音亢进 ECG 电轴右偏 P波增宽 呈双峰 右心室肥大 房颤X ray 左心房大 右室大 肺血多 肺动脉段突出 梨形心 CDFI 瓣膜开放受限 二尖瓣狭窄 手术适应征心功能 级以上 左心房内血栓 心房颤动术前准备强心 利尿 纠正电解质失衡手术方法 1 闭式二尖瓣分离术2 二尖瓣直视成型术3 人工瓣膜替换术生物瓣 耐久性短8 12年机械瓣 终生抗凝 MS治疗 冠心病的治疗 内科 药物介入 经皮冠状动脉腔内成行术 PTCA 外科 冠状动脉旁路移植术 CABG 血管材料 乳内动脉 大隐静脉 挠动脉 胃网膜右动脉方法 CPB下心脏停跳和不停跳结果 非根治术 根据不同的血管材料通畅率不同激光 心肌打孔 CABG示意图 主动脉疾病 DeBakeyIandII StanfordADeBakeyIIIaandIIIb StanfordB 胸部解剖生理 胸壁 胸骨 肋骨 肋间组织胸膜胸内脏器 心脏大血管 气管 食管 肺胸椎 肋软骨炎 具体病因不明可能致病因素病毒感染慢性损伤 多发生于成人 女性多见胸痛活动及咳嗽时加剧局部压痛局部肿大隆起好发于第2 4肋骨 线检查多无异常 对症治疗镇痛 理疗 封闭肋骨切除术 必要时 胸壁结核 好发于 岁低热 盗汗 乏力 疲倦 虚弱局部疼痛伴包块渐增大偶可触及骨缺损 全身抗结核治疗较小的结核性脓肿 试行穿刺排脓后注入链霉素伴有明显混合感染 可切开引流 延期病灶清除非手术治疗无效者 彻底病灶清除术 肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋巴结肺或胸膜结核直接累及胸壁组织肺结核血源播散至肋骨或胸骨 形成结核性骨髓炎 局部骨破坏累及胸壁软组织 脓胸 定义 胸膜腔化脓感染和脓汁积存 称为脓胸 分类 病程 3个月以内 急性脓胸超过3个月 慢性脓胸原因 化脓性脓胸 特异性脓胸 脓胸的分类 急性脓胸 病因 肺部感染 支气管肺炎后期或肺脓肿 肺大疱破溃胸部外伤胸部手术并发症医源性感染临近器官感染 膈下 纵隔 肝脏 胸壁脓肿等血源性临床表现 发热 胸痛 呼吸困难 病史体征 气管向健侧移位 叩诊呈实音 呼吸音减弱或消失胸片及CT胸腔穿刺 急性脓胸 治疗原则 控制感染 排除脓液 使肺复张全身治疗 抗生素 营养穿刺排脓 注入抗生素 1岁婴儿 手术治疗 闭式引流术 慢性脓胸 病因 急性脓胸治疗不及时或不恰当特异性感染 结核或阿米巴原虫感染脓胸腔内异物存留临近器官感染未愈 病理生理 长期积脓 纤维素沉积 机化 纤维板胸壁内陷 肋骨聚拢 肋间隙变窄脊柱侧弯膈肌固定 呼吸运动严重减弱纵隔牵向患侧长期缺氧出现杵状指 趾 慢性脓胸 诊断 慢性病容 胸廓塌陷 脊柱畸形等胸片 胸膜增厚 包裹性积液或胸腔积液 慢性脓胸 治疗原则 纠正病因 消灭脓腔 营养支持纠正引流促进脓腔闭合 带蒂肌肉填充脓腔包膜剥脱术 单纯性结核性脓胸 肺可复张者胸膜外胸廓改形术 肺实质有较明显的纤维改变 肺不能复张者胸膜内胸廓改形术 以上效果不满意者 胸膜外胸廓改形术是在骨膜下切除一组肋骨 使局部胸壁塌陷 以缩小该部位胸腔的手术术后6 8周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷 使胸腔永远缩小 胸膜外胸廓改形术 胸膜内胸廓改形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除 使胸壁软组织更好地塌陷根据脓胸腔的部位和大小 可以选用不同的手术切口 胸膜内胸廓改形术 纵隔肿瘤 纵隔解剖 纵隔解剖 上界为胸廓入口 下界为膈 前界为胸骨 后界为胸椎锥体 两侧为纵隔胸膜纵隔常分为4部分 胸骨角到第4胸椎体下沿平面以上为上纵隔 心包所在处为中纵隔 其前方为前纵隔 后方为后纵隔 纵隔肿瘤 好发部位 一 上纵隔胸内甲状腺 支气管囊肿 甲状旁腺肿瘤 淋巴类肿瘤 二 前纵隔1 胸腺瘤2 畸胎瘤 皮样囊肿 精原细胞瘤 间叶瘤 如脂肪瘤 纤维瘤 血管瘤 淋巴管瘤等 三 中纵隔心包囊肿 支气管囊肿 淋巴类肿瘤 四 后纵隔神经源性肿瘤 纤维肉瘤 淋巴类肿瘤 胃肠囊肿 纵隔肿瘤 诊断 一 常见症状及体征多为良性 瘤体不大时多无症状 胸部X线检查时发现瘤体增大时压迫临近器官而出现症状 胸痛 胸闷 气短等侵及肺时 可有咳嗽 咳痰喉返神经受累可有声音嘶哑气管受压可有吸气困难为主的喘鸣食管受压可有下咽困难累及交感神经可有Horner征异位内分泌功能 胸腺瘤 重症肌无力或丙种球蛋白过低症 甲状旁腺肿瘤 高钙血症 间皮瘤及畸胎瘤 低血糖或类Cushing症候群 二 影像学检查胸部X线及CT检查血管造影及数字减影血管造影磁共振成像 MRI 超声技术核素成像技术 前纵隔淋巴瘤 后纵隔畸胎瘤 前纵隔淋巴瘤 后纵隔脂肪瘤 治疗 良性肿瘤 须外科手术切除恶性肿瘤 放疗 化疗或多种治疗方法综合治疗 纵隔肿瘤 食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞 绝大多数为鳞癌 小部分为从食管腺体发生的腺癌 食管癌 病因 遗传因素 食管疾病 食管炎 粘膜损伤 溃疡 饮食习惯 微量元素 营养 癌基因学说 食管癌 临床分型 早期 隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型中晚期 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型和腔内型病理分型 鳞状细胞癌 腺癌 腺角化癌 小细胞未分化癌 图注 1 表浅隆起型2 表浅平面坦型3 表浅凹陷型4 隆起型 图注 溃疡型 癌肿几乎侵犯食管全周 溃疡周围有环堤 图注 溃疡型 食管内见大面积溃疡 底凹凸不平 灰白苔 有出血 症状 早期癌症状 吞咽哽噎感 吞咽疼痛 胸骨后闷胀不适 食管内异物感 咽喉部紧缩不适中期癌症状 咽下困难 疼痛 呕吐 体重减轻晚期癌症状 食管穿孔 神经受累 锁骨上淋巴结转移 呕血或便血 远处转移 恶病质 诊断 病史临床表现 体检可无阳性体征 晚期淋巴结肿大X线检查和食管镜检查食管脱落细胞拉网检查 食管癌 治疗 手术切除为首选疗法外科手术 肿瘤切除 胃 结肠或空肠代食管术 减状手术放射治疗化学治疗 食管癌 原发于食管 胃交界线以下2cm左右范围内的肿瘤 主要为腺癌临床表现 1 进食后上腹不适 消化不良 饮食减少2 慢性消化道出血治疗 早期首选手术治疗或以手术治疗为主 辅以化疗和放疗手术治疗 贲门癌切除 食管胃吻合术 减状手术 贲门癌 慢性肺脓肿 一 病因气管感染 血源感染 继发感染 二 影响因素细菌感染 支气管阻塞 全身抵抗力降低 临床表现 咳嗽 咳血 间断发热及胸痛咳大量浓臭痰贫血 消瘦 营养不良可有转移性脓肿慢性缺氧 杵状指 趾 肺脓肿病期在三个月以内者 主要采用内科治疗 局部和全身抗生素治疗 体位引流排痰及全身支持治疗 治疗 手术适应症 1 病期在3个月以上 经内科治疗不见好转 而且持续或反复发作 症状明显者 2 突然发生大咯血 可能发生窒息危及生命时 或大咯血经积极药物治疗无效者 3 支气管阻塞而感染难以控制 经积极处理不见效者 4 有其他病灶并存 或不能排除肺癌 结核 肺霉菌感染等 支气管扩张 一种慢性肺及支气管化脓性疾病 由于支气管及其周围组织的反复感染 慢性炎症和阻塞 损坏管壁造成不可逆的变形所致 病理特征 病理形态上分为 柱状 囊状 混合型扩张三种左侧多于右侧 下叶多于上叶 右肺中叶单独出现比较多见 1 咳嗽 咳痰 咯血 肺部感染2 痰量较大 多为浓臭痰 静置分为三层3 消瘦 贫血和全身中毒症状 临床表现 诊断 1 X线检查 病变区肺纹理增粗 紊乱及聚拢2 支气管碘油造影确诊意义3 薄层CT扫描4 支气管镜检查 1 症状明显 病变限于一叶 二叶或一侧肺 能耐受手术 2 病变为双侧 但主要病变集中于一叶 可分期 分次切除双侧病变