血液净化新技术PPT课件.ppt

血液净化技术BloodPurification 1 2 3 4 5 6 7 中国血液透析概况 缺乏全国终末期肾衰竭的发病率 incidence 患病率 prevalence 死亡率 病因等重要资料 2006年中国肾脏病专业委员会委托上海质控中心建立全国透析登记网络 8 8 2008年CSBP透析登记状况 ChineseSocietyofBloodPurification CSBP 9 全国31个省 自治区及直辖市应答率87 4省未参加登记 1999年应答率 50 9 终末期肾病发病率 百万人口 281 84pmp 299 94pmp 上海 2006 广东省 2005 北京 2006 87 83pmp 美国 2001 336pmp 上海 2007 96 75pmp 日本国 2007 285pmp 10 10 中国血液透析概況 至2008 12不完全統計 在中国需接受透析治疗的患者每年15 36 7 速度递增但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的10 11 11 2007 2008年我国ESRD透析总数 12 透析患者65074 透析患者102863 12 2007年 2008年我国ESRD患病率 13 点患病率51 7 点患病率79 1 2007每百万人口 2008每百万人口 13 日本 上海 全国点患病率变化 PMP 14 中国 日本血液透析概況 至2008 12統計日本人口1亿2千万接受肾脏替代治疗的患者总数为294473人 至2008 12不完全統計中国人口13亿接受透析治疗的患者总数为102863人包括腹膜透析 15 15 中国 日本慢性透析患者数的年变化 16 现代科学技术迅猛发展也促进了医学的飞跃 在血液透析的基础上当今以派生出多种血液净化技术 近来在国内已相继出现了血液滤过 血液透析滤过 血浆置换和免疫吸附等高 难 新的血液净化方法 17 当今血液净化技术早已超出血液透析的范畴 治疗指征也不仅是尿毒症 血液净化已成为一门多学科的边缘科学 它可以治疗肾病 血液病 风湿病 免疫性疾病和神经系统疾病等多种跨科别的疾病 18 有些过去认为是难治之症的 通过血液净化技术可以得到神奇的疗效 已经引起很多学者和临床工作者的关注和兴趣 19 常用的血液净化技术 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 血液透析 HD 连续性血液净化 CRRT 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 20 21 一 血液透析概念 血液透析采用弥散 超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分 是最常用的肾脏替代治疗方法之一 也可用于治疗药物或毒物中毒等 22 CVVHD连续性静脉静脉血液透析 23 1 透析原理 1 弥散 分子扩散或扩散 溶质从高浓度处向低浓度处的运动 2 对流 超滤 对流转运 液体在压力梯度下 透过半透膜的运动 24 3 吸附通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性的吸附某些蛋白质 毒物及药物 如 2 球蛋白 补体 内毒素等 25 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 26 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析 dialysis 中 27 弥散模式图 28 半透膜外透析液循环 半透膜内 纤维内 血液循环 29 溶质的弥散通量 弥散面积 膜面积 半透膜厚度浓度梯度血流率 ml min 透析液流率 ml min 30 小分子物质 氯化钠SodiumChloride58 5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 31 对流 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过 hemofiltration 中 P 32 对流模式图 33 半透膜内 纤维内 血液循环 血液循环补充置换液 对流 血液滤过HF 34 中分子物质 多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 35 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后 血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水 血流动力学稳定ICU中多使用血液滤过模式 36 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及吸附树脂上 从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中 37 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinogen341000二聚体Fibronectin dimer 450000 38 2 血液透析机 透析器 多用中空纤维型血液滤过器 滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 39 40 41 血液透析滤过器 滤过膜要求生物相容性好高通量截留分子量明确 通过中 小分子物质 抗高压滤器内容积较小 40 60ml 42 血液透析滤过器 常用聚酰胺膜 聚砜膜 聚甲基丙烯酸甲脂膜 43 44 45 46 47 3 血液透析液的基本成分有 48 1 钠 钠是细胞外液中主要阳离子 对维持血浆渗透压和血容量起重要作用 为保持透析患者钠平衡 透析液中钠需略低于正常血清钠值 浓度一般为130 140mmol L 2 钾 钾是细胞内液主要阳离子 透析液钾浓度一般为0 4mmol L 可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液 无钾透析液 0 1mmol L 主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头1 2小时 低钾透析液 2mmol L 多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者 常规透析液 3 4mmol L 用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的患者 49 3 钙 维持性血透病人的血钙水平多数偏低 透析时使血钙达到正常或轻度正平衡 透析液钙含量应在1 5 1 75mmol L之间 4 镁 CRF时常有高镁血症 透析液镁浓度一般为0 6 1mmol L 略低于正常血浆镁 5 氯 透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同 由阳离子和醋酸钠的浓度决定 浓度为96 110mmol L 50 6 碱剂 CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况 起缓冲作用的碳酸氢根 HCO3 减少 需从透析液中补充 醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3 可用于补充体内HCO3 的不足 醋酸盐常用浓度为35 40mmol L 碳酸氢盐浓度一般为32 38mmol L 7 葡萄糖 根据需要选用不同糖浓度的透析液 分为无糖透析液 高糖透析液 10 20g L 低糖透析液 1 2g L 3种 51 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 52 4 血液透析的指征 透析疗法是治疗急慢性肾衰和其他一些严重疾病的重要方法 分血液透析和腹膜透析两种 严格来说两种疗法都无绝对禁忌证 临床一般从患者病情 经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式 常见疾病的透析指征如下 53 1 急性肾功能衰竭 适时的透析治疗 可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变 有利于预防某些危险并发症的发生 原发病的治疗和肾功能的恢复 少尿或无尿超过24 48小时 并具备下列条件之一者即可进行透析治疗 1 血尿素氮 21 4mmol L或每天上升9mmol L 2 血肌酐 442 mol L 3 血清钾 6 5mmol L或心电图有高钾血症表现者 4 HCO3 12 4mmol L 54 在下列情况下应进行紧急透析 血钾 7mmol L 二氧化碳结合力 15mmol L pH 7 25 血尿素氮 54mmol L 血肌酐 884 mol L 急性肺水肿 55 2 慢性肾功能衰竭 透析时机一般根据原发病 临床表现 实验室检查结果以及经济条件等综合决定 过分的强调保守治疗 延缓透析开始的时间是十分有害的 10余年前 尿毒症患者开始透析的时间太晚 患者病情十分严重 诱导透析前常因高血钾或心衰致命 即使度过诱导期 患者一般状况很差 并发症增多 因此 尿毒症晚期伴有严重并发症开始透析为时太晚 56 以肾间质损害为主的肾衰患者 尽管血肌酐700 800 mol L 但是 每天还保持相当的尿量 没有水钠潴留和高钾血症等危险 往往可以延迟透析 但严重高血压 糖尿病 系统性红斑狼疮或高龄患者 内生肌酐清除率 Ccr 在10ml min以上时即应开始透析 早期透析可减少长期透析并发症的发生和死亡率 57 如果患者临床症状较轻 食欲尚可 无恶心 呕吐 尿量正常 无水钠潴留和心衰等临床表现 Ccr在10ml min者 可以暂缓透析 但临床表现较重 有嗜睡 反应迟钝 抽搐 纳差 恶心 呕吐 出血倾向 皮肤 粘膜 消化道 严重酸中毒 高度浮肿 心衰和肺水肿等 而生化指标并不十分严重 也应考虑开始透析 58 2019 12 31 59 近来认为 只要患者肌酐清除率达到9 14ml min 1 73m2 就应进行透析治疗 而无需考虑是否合并糖尿病 如患有糖尿病或病人的蛋白摄入量低于0 8g kg d 应更早行透析治疗 60 总之 根据我国国情 慢性肾衰开始透析治疗的指征可归纳如下 一 有尿毒症的临床表现二 血肌酐 707 2 mol L Ccr 10ml min三 早期透析的指征肾功能衰竭进展迅速 全身状态明显恶化 严重消化道症状 不能进食 营养不良 并发周围神经病变 红细胞容积在15 以下 糖尿病肾病 结缔组织病肾病 高龄患者 61 需紧急透析的指征 药物不能控制的高血钾 6 5mmol L 水钠潴留 少尿 无尿 高度浮肿伴有心力衰竭 肺水肿 高血压 代谢性酸中毒pH 7 2 并发尿毒症性心包炎 消化道出血 中枢神经系统症状如神志恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐 精神症状等 62 3 急性中毒 凡不与蛋白质结合 在体内分布较均匀 分子量较小的药物或毒物均可采取透析治疗 可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下 一 镇静 安眠及麻醉药巴比妥类 水合氯醛 地西泮等 二 醇类甲醇 乙醇 异丙醇 三 解热镇痛药阿司匹林 水杨酸类 非那西丁 四 抗生素氨基糖苷类 四环素 青霉素类 利福平 异烟肼 磺胺类 万古霉素等 五 内源性毒素氨 尿酸 胆红素 六 其他造影剂 卤化物 汞 金 铝等金属 鱼胆 海洛因 地高辛等 63 4 其他疾病 严重的水 电解质代谢紊乱及酸碱失衡 常规疗法难以纠正者 急性重型胰腺炎 肝昏迷 牛皮癣 高胆红素血症等 64 5 透析处方确定及调整 65 一 诱导透析期透前应有肝炎病毒 HIV和梅毒指标透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次 2 3h 后逐次增加时间血流量常150 200ml min 视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml min 必要时调整透析液成分常规设定值 除非需要调整透析液温度常36 5oC 66 超滤总量不超过2L 次速度每次不超过10 15ml h kg 或0 35ml Kg 1 min 1 透析频率开始第一周3 5次 周 后过渡到2 3次 周 67 二 维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重 透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求 10 15ml h kg 或0 35ml Kg 1 min 1 68 治疗时间每周2次5 0 5 5h 次每周3次4 0 4 5h 次每周总时间10小时以上 69 透析时间调整延长时间 理论超滤速度 10 15ml h kg 0 35ml Kg 1 min 1 spKt V 1 2 或URR 65 虽超滤速度低于10 15ml h kg 但反复发生透析低血压 减少每周透析频率缩短时间 透析失衡综合症 70 透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru 2ml min 1 73m2尿量 200ml d以上透析间期体重增长 3 5 心功能较好不作为常规方案 71 血流速度开始150ml min 15min左右 逐渐升高到200 400ml min最低200 250ml min存在严重心律失常者 可酌情减慢速度 72 透析液流速一般500ml min高通量透析可提高至800ml min溶质浓度钠浓度常为135 140mmol L钾浓度为0 4 0mmol L 常设定2 0mmol L钙浓度1 25 1 75mmol L 常用1 25mmol L温度35 5 36 5oC 常设定为36 5oC 73 二 血液滤过概念 血液滤过 HF 模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理 以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素 与血液透析相比 血液滤过具有对血液动力学影响小 中分子物质清除率高等优点 74 其他模式 高容量血液滤过HVHF 75 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 76 三 血液透析滤过 血液透析滤过 HDF 是血液透析和血液滤过的结合 具有两种治疗模式的优点 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质 77 CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 78 HD HF与HDF的转运机制 79 HD HF与HDF的清除效果 80 HDF与HD的比较1 酸碱平衡 81 HDF与HD的比较2 酸碱平衡 82 HDF与HD的比较3 酸碱平衡 83 HDF与HD的比较4 生化检测 84 HDF与HD的比较5 心血管耐受性 85 四 连续性肾脏替代疗法 连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 是指一组体外血液净化的治疗技术 是所有连续 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 传统CRRT技术每天持续治疗24小时 目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整 CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏 近来更扩展到常见危重疾病的急救 成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 目前主要包括以下技术 86 模拟肾小球工作方式1连续地2更符合生理状态 滤出液 动脉静脉 静脉 87 LPS1000000TNF a174000 1 1 0Il b170000 3IL 622000 29000ndIL 88000 90000 05 0 2IL 1035000 400000C3a25000 2 0 8C5a28000 02 0 07TCC10000缓激肽1060B内非肽4000 外毒素的分子量LPS200000 900000类脂A相关片断2000 4000肽聚糖1000 20000胞壁酸400 1000外毒素20000 50000外毒素片断小于5000 炎症介质和外毒素的分子量 88 PRISMA系统 89 SCUF缓慢连续性超滤 90 CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 91 五 血液灌流 不需要透析液系统 血液流经体外一含有吸附剂的灌流器 通过吸附作用清除血中的毒物 主要用于治疗药物和毒物的中毒 其吸附剂多为活性炭或合成树脂 血液灌流会破坏细胞有形成分 白细胞 血小板等 92 肝素泵 血泵 P 动脉压力表 静脉压力表 生理盐水 A V 血液灌流 灌流器 活性炭树脂碳化树脂阳离子吸附剂免疫吸附剂 93 其他模式 血液灌流 血流 血流 活性碳 94 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 95 六 血浆置换 PE PlasmaExchange 血浆置换是指用一种替代液置换患者血浆 替代液一般是白蛋白或者新鲜冻血浆 适应症 自身免疫疾病 狼疮 多关节炎 硬化症 溶血症 肾病综合症 肾小球肾炎 代谢性疾病 家族性 顽固性 高脂血症 粘度过高综合症 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 移植排异 96 其他模式 血浆置换 97 滤过器2 滤过器1 其他模式 双重滤过 血流 血浆 血流 弃液 98 肝素泵 血泵 P 动脉压力表 静脉压力表 生理盐水 A V 血浆置换 废弃 P 补充血浆 99 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 100 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 101 七 免疫吸附 利用吸附材料 从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法 狭义免疫吸附指利用抗原 抗体反应进行吸附的方法 主要用于免疫疾病和肝脏疾病 102 吸附器 其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA 血流 血浆 血浆 血流 滤过器 103 血液入口 血浆分离器 血液滤过器 血液出口 吸附剂 置换液 超滤液 全血经血浆过滤器后滤出血浆 经吸附柱后与血细胞混合 再经血液滤过器经血液透析后返回体内 104 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 105 病例讨论 患者 刘 32岁 广东人主因 胸闷 气短 不能平卧伴尿量减少 半月急诊入院查 P 120次 分BP