体温单填写说明.ppt

体温单 医嘱单书写规范湖北省中医院护理部张小红 体温单填写内容 患者的姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院病历号 日期 住院天数 手术或分娩天数 体温和脉搏曲线 呼吸次数 大便次数 血压 体重 出入量 尿量等 总体要求 除体温 脉搏曲线绘制外 全部用蓝色 蓝黑墨水或碳素墨水填写 日期栏填写规范 住院首日及跨年度第一日需填写年 月 日 如 2010 03 24 每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月 日 如 03 24 其余6天只填写日 住院天数及手术或分娩的填写规范 入院当日为第一天 顺序填写直至出院 以手术或分娩后次日为第一天 用阿拉伯数字 1 2 3 表示 依次填写14天 若14天内进行第二次手术 则停写第一次手术天数 在第二次手术当天填写 0 字样 次日为第一天 然后依次填写14天为止 40 42 之间的填写规范 在相应的时间格内纵行顶格填写 入院 出院 转入 手术 分娩 死亡 等 除手术不写具体时间外 其余均注明相应的时间 精确到分钟 其中转入时间由转入科室填写 填写时每字一格 破折号占两格 下不超过40 横线 体温曲线的绘制规范 用蓝色笔绘制 两次体温之间以蓝线相连 腋温以蓝 表示 口温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 物理降温的绘制规范 采取物理降温措施 30分钟后加测体温用红 表示 并以红虚线与降温前的体温纵向相连 下次体温应与降温前的体温用蓝线相连 如患者多次采取降温措施 高热持续不退 受体温单空间限制 需将体温变化情况记录在护理记录单中 体温不升的填写规范 应在35 横线下相应的时间格内纵行书写 体温不升 字样 体温不升前后不加连线 体温绘制特殊情况的说明 新入院 发热 手术 转入 危重患者的体温应Q4h测量 体温正常三天后改为每日一次测量 原则上患者住院期间不得外出 特殊情况因故外出返院后应补测体温 并画在相应时间栏内 24小时未查体温及脉搏时 相邻的两点之间可不加连线 脉搏绘制的规范 脉搏用红 表示 相邻两次脉率用红线相连 脉率与体温相遇时 在体温标记外划红 表示 当脉率与心率不一致时 心率用红 表示 脉率用红 表示 并分别连线 两线之间用红直线填满 两者一致后 则不画心率 只需绘制脉率 呼吸次数的填写规范 呼吸每日记录两次以上者 应在相应栏内上下错开填写呼吸次数 先上后下 不相邻的呼吸次数填写平底线 且不出格 使用呼吸机的患者 呼吸以 表示 并在体温单相应栏用画 大便次数的填写规范 应当每24小时记录一次前一天的大便次数 入院第二日开始填写 每日填写一次 未解大便记录用 0 大便失禁记录用 表示 人工肛门记录用 表示 灌肠的记录符号为E 灌肠后无大便排出记录符号为0 E 灌肠后大便一次记录符号为1 E 自行解大便一次 灌肠后又排大便一次 记录符号为11 E 灌肠后大便填写规范 清洁灌肠后大便多次记录符号为 E 血压的填写规范 采用分子式 收缩压 舒张压 表示 填写在相应格内 新入院病人当日应当测量并记录血压 以后每周测量一次并记录 危重病人多次测量可记录在护理记录单上 如为下肢血压应当标注 出入液量的填写规范 医嘱要求记录24h出入液量者 由当天的夜班护士于7Am进行总结 并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内 尿量的填写规范 每天普查体温时不需询问患者小便次数 不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数 根据医嘱需记录尿量时 由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内 体重的填写规范 患者入院当天测量体重 并做好记录 病情危重或卧床不能测量者应填写 平车 卧床 轮椅 等字样 住院期间根据医嘱和病情测量并记录 其他 空格 的填写规范 根据医嘱填写呕吐量 各种引流量 痰量 腹围等项目 医嘱单填写的规范 医嘱均用蓝色 蓝黑 碳素墨水书写 字迹清楚准确无误 严禁涂改 医嘱由经治医师签全名 无处方权的医师 包括实习医生和试用期医师 开医嘱时 由带教医师审查后签名于斜线前面 如带教医师签名 实习医生签名 医嘱可用中文 英文 拉丁文书写 但不能在一行医嘱中混用不同文字 医嘱单填写的规范 楣栏填写要求 准确填写患者姓名 科别 床号 住院病历号 若床号有异动 用 表示 如5 15表示5床转至15床 日期用 月 日 表示 时间按24小时制记录 医嘱单填写的规范 过敏试验 用蓝黑笔或碳素笔打括