血管活性药和正性肌力药.ppt

血管活性药和正性肌力药 第四军医大学西京医院麻醉科陈敏 血管活性药 改变血管平滑肌张力调控血压影响前后负荷 正性肌力药加快心肌纤维缩短速度增加心肌收缩力 血管活性药和正心肌力药 拟交感胺类选择性磷酸二酯酶类扩血管药其它药物 拟交感胺类 内源性儿茶酚胺合成的儿茶酚胺非儿茶酚胺 拟交感胺类 作用机理直接激动肾上腺素能受体促使肾上腺素能神经释放介质拟交感样效应 拟交感胺类 交感神经主要递质去甲肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素 交感神经分布胸1 腰2 3副交感神经分布部分起自脑干 动眼 延髓 面神经 舌咽 迷走 骶2 4侧角 胆碱能神经 释放乙酰胆碱肾上腺素能神经 释放去甲肾上腺素 全部副交感神经节后纤维胆碱能神经全部交感神经节前纤维少数交感神经节后纤维 支配汗腺分泌 肾上腺素能神经绝大部分交感神经节后纤维 交感神经 节前纤维 乙酰胆碱 神经节 节后纤维 去甲肾上腺素 乙酰胆碱 M受体毒蕈硷 1 2 1 2 N受体烟碱类 副交感神经 节前纤维 乙酰胆碱 神经节 节后纤维 乙酰胆碱 M受体N受体运动神经元和神经肌接头 N受体 受体的分布 受体和 分布 交感神经和副交感神经的主要功能 拟交感胺 儿茶酚胺半衰期很短 1 2min 大部分被再摄取进入节后交感神经末梢 小部分在肝肺内降解 所有含有儿茶酚胺类药物迅速被单胺氧化酶 MAO 和儿茶酚胺氧甲基转移酶 COMT 灭活内源性的儿茶酚胺经过肺循环时即被消除 合成儿茶酚胺COMT对其无作用 仅靠MAO代谢故作用时间延长 一 肾上腺素 为肾上腺髓质主要激素 可兴奋肾上腺素受体 1 2 1 2 3兴奋 1受体能增强心肌收缩力 缩短心肌收缩时间兴奋 2使骨骼肌血管扩张使支气管平滑肌松弛激活Na K 泵 使K 进入细胞内兴奋 1受体皮肤粘膜 肝和肾血管收缩 抑制胰岛素释放兴奋 2通过反馈机制调节去甲肾上腺素释放和ATP释放 存在于突触前 抑制神经兴奋时的去甲肾上腺素释放和胆碱能受体相似 继后血管扩张 抑制中枢兴奋镇静作用 内源性儿茶酚胺 内源性与外源性儿茶酚胺的区别 输注去甲肾上腺素能引起心动过缓应激反应引起去甲肾上腺素释放时会导致心动过速内源性儿茶酚胺具有 受体和 受体的激动剂的作用去甲肾上腺素对 2受体几乎不发挥作用 主要用途1充血性心力衰竭0 01ug 0 2ug kg min2心肺复苏1mgiv间隔3 5min最大剂量0 2mg kg3过敏反应 内源性儿茶酚胺 二 去甲肾上腺素主要激动 受体 对 受体激动作用很弱 有很强的血管收缩作用使用指征 1 SVR下降 2 心源性休克0 01 0 2ug kg min 内源性儿茶酚胺 三 多巴胺是去甲肾上腺素的前体 是中枢和周围神经的一个重要神经递质可以兴奋 1 1和DA1和DA2受体DA1受体位于突触后 分布于内脏 肝肾冠状血管通过兴奋腺苷环化酶和增加CAmM浓度 扩张血管 调控钠的排出DA2位于突触前其作用抑制去甲肾上腺素或还有乙酰胆碱的释放中枢DA2受体可能介导恶心呕吐小量多巴胺0 5 3ug kg min对DA1大 此时DA2也兴奋 抑制去甲肾上腺素释放血管扩大中等剂量2 5ug kg min 1受体兴奋 正性肌力作用增强从5ug kg min对 1受体的作用增强释放去甲肾上腺素 使血管阻力升高 内源性儿茶酚胺 合成的儿茶酚胺 多巴酚丁胺可以兴奋 1 2 1受体 主要为 1受体显著增强心肌收缩力 兴奋 2受体的血管扩张作用几乎全部被 1受体缩血管作用抵消 不释放去甲肾上腺素 不兴奋DA 异丙肾上腺素仅能兴奋 受体 是儿茶酚胺中最强的 1 2受体激动药 是儿茶酚胺中最易诱发心律失常的药物 不适合冠心病人心脏直视手术 加强心肌收缩力 1 扩张绝大部分血管 2 扩张支气管 2 0 01 0 05ug kg min 合成的儿茶酚胺 多培沙明可以兴奋 2DA1受体正常情况下左室 1 为4 1 在严重心衰时为1 1 这时 2正性肌力作用具有重要性0 5 4ug kg min 最大6ug kg min 合成的儿茶酚胺 合成的非儿茶酚胺 麻黄碱可直接兴奋 1 2和 1受体 也可促使神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用对心血管作用与肾上腺素相似 但效能是后者1 250 而作用持续时间长近10倍升压时不减少子宫动脉血流 适用于剖宫产时低血压 临床用量5 10mg静注 重复使用 作用减弱 产生快速耐药性 去氧肾上腺素直接兴奋 受体 小部分为间接作用 促使去甲肾上腺素释放 临床用量和去甲肾上腺素相似但效能低且作用持续时间长与麻黄碱不同 使子宫动脉血流减少 对体循环作用大于肺循环法四病人升高血压 扭转右向左分流 单次静注40 100ug 10mg 支 合成的非儿茶酚胺 甲氧胺选择性直接兴奋 受体 可使子宫动脉血流量下降 5 10mg 次 静注维持60 90min 10mg 支 合成的非儿茶酚胺 间羟胺直接 间接兴奋 受体 增加心排量作用小于麻黄碱 缩血管作用为去甲肾上腺素1 10 突然停用可导致血压显著下降 直至神经末梢去甲肾上腺素的贮备恢复 易产生快速耐药 单次静注0 2 0 5mg 静滴40 500ug kg min 合成的非儿茶酚胺 选择性酸二酯酶抑制药 选择性磷酸二酯酶 PDE 是1978年开始应用的新的强心药正性肌力作用肌动蛋白肌球蛋白心肌收缩力原肌凝蛋白细胞内钙增加 心肌收缩力增强环磷腺苷 cAMP 调节钙进入细胞内的量 cAMP增多 钙进入细胞和贮存库的释放增加 心肌收缩力增强磷酸二酯酶水解cAMPAMP 血管扩张作用cAMP促进钙进入贮存库 使血管收缩时可利用钙减少 因而血管扩张正性舒张作用心肌舒张速度加快 过程缩短 氨力农选择民生地抑制心肌细胞内磷酸二酯酶III静注后10min血浆浓度达峰值 维持1h肾功减低慎用 透析病人禁用静注0 75mg kg5 10ug kg min不良反应心律失常 理论上讲增加心肌细胞内cAMP的药物与引起心律失常的危险血小板减少 减少用量或停用后5 10天可完全恢复 米力农选择性磷酸二酯酶抑制药的第二代产品 是氨力农的衍生物 其正性肌力作用强 并且不良反应较少 不会引起血小板减少和肝功能异常静注25 50ug kg0 5ug kg min 5min内血药浓度达峰值不良反应心动过速 用于儿童为血小板减少症 依诺苷酮2个优点 1 可以口服 2 心律失常少 5 20ug kg min匹罗苷酮可以引起心律失常 可以口服 其他药物 洋地黄苷对心脏增强心肌收缩力 减慢心率 减慢房室传导 提高心肌自律性 对心电图影响 ST呈钩状下垂 钙剂对维持心脏工作非常重要但极少作为正性肌力药无症状的低钙血症不需治疗只有ECG出现异常时才用钙剂 甲状腺素甲状腺素T3是一种正性肌力药 血管扩张药 给药方便 效果确实可靠起效迅速 恢复快 容易排除不蓄积作用可以预见能与麻醉药合用无毒性作用 其代谢产物也无不良反应不引起反射性心动过速不易出现快速耐药性停药后不引起高血压反跳 血管扩张药 降低后负荷和围术期高血压 可防止和减少出血 改善心肌收缩功能 心脏后负荷 包括三点 左室射血遇到的动脉阻力左室射血的阻抗及外周阻力右室射血的阻抗及肺血管阻力 体循环阻抗常用SAP MAP SVR代表SVR 全身血管阻力 MAP RAP 80 CO正常值是900 1500dyne sec cm5 前负荷 后负荷和心肌收缩力关系 增加前负荷维护心肌收缩力降低后负荷 降低后负荷的禁忌 血容量不足大出血贫血脑水肿颅内压升高ARDS 降低后负荷的危险 同时降低前负荷舒张压下降 冠脉血流减少反射性心动过速 心肌耗氧量不变或增加掩盖麻醉深度不足 术中觉醒 降压药分类 中枢性降压药 可乐定 甲基多巴肾上腺素受体阻断药 阻断药 哌唑嗪 阻断药 拉贝洛尔影响交感神经递质药物 利血平神经节阻断药 美加明 钙拮抗药 硝苯地平周围血管扩张药 肼屈嗪血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素II受体阻断 卡托普利及洛沙坦钾离子通道开放剂 吡那地尔利尿降压药 氢氯噻嗪其他 吲达帕胺 酮色林 中枢性降压药 中枢性 2受体激动剂通过抑制血管运动中枢 使外周交感神经的功能降低 从而引起降压 影响交感神经递质的药物 一方面使交感神经末梢囊泡内神经递质 去甲肾上腺素 释放增加 另一方面阻止它再摄入囊泡 因此囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭 使交感神经冲动的的传导受阻 因而表现出降压作用 神经节阻断药 其降压机理与阻断交感神经节 释放组胺和降低总外周阻力等作用有关 钾通道开放药 使平滑肌细胞的钾通道开放导致钾外流和静止膜电位负向转移 使静息时的细胞超极化 最后的效应是细胞内钙减少和平滑肌松弛 外周血管扩张阻力下降 可引起反射性心率增加 血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂 抑制血管紧张素转化酶活性 降低血管紧张素II水平 舒张小动脉 血管紧张素II受体AT1拮抗药 已知血管紧张素 Ang II的作用是由AngII受体介导的 有两种亚型AT1和AT2 AT1受体在体内分布广泛 主要分布于心脏 血管 肾上腺皮质 肾脏以及心血管运动中枢 口渴中枢 垂体等 常用血管扩张药 硝普钠硝酸甘油酚妥拉明肼苯达嗪腺苷和三磷酸腺苷压宁定尼卡地平 硝普钠含2个H2O的亚硝基铁氰化钠 强效 速效 直接松弛血管平滑肌 扩张小动脉 优先降低后负荷为主 水溶液不稳定 光照 高温 放置时间过长 即分解产生有毒性氰化物 主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳 易引起反射性心动过速和肺内分流增加 硝酸甘油硝酸盐类药物扩张全身动脉和静脉扩张小静脉 扩张小动脉优先降低前负荷不需避光 可被聚乙烯管道吸附 酚妥拉明 肾上腺素能阻滞药副作用心率加快 肼苯达嗪直接作用于血管平滑肌 使血管扩张 因其起效时间 恢复时间都长不作为首选优点 不抑制低氧时肺血管保护性收缩反应 不增加肺内分流 对ARDS可能有利 腺苷和三磷酸腺苷也是体内自身合成的物质起效迅速 不引起反射性心跳过速和高血压反跳对容量血管无作用 对回心血量影响小 冠心病人可引起心脏 窃血 麻醉中使用受限制 可使尿酸水平升高10 20 尿酸病人禁用 压宁定脲嘧啶衍生物 具有外周和中枢双重作用机制外周作用 阻断突触后膜 1受体中枢作用 兴奋中枢羟色胺A1受体降低交感张力 特点 不反射性心率增快 无反跳 在扩张肺血管同时 不抑制肺血管的缺氧性收缩 故不增加肺内分流不易引起低血压 二氢吡啶类 硝苯地平 尼卡地平 作用于小动脉 对静脉容量血管作用很小地尔硫卓类 地尔硫卓苯烷胺类 维拉帕米 选择作用于房室结 慎与 阻滞剂同用 钙通道阻滞药的药理作用比较 术中心律失常的处理 电生理学静息电位 细胞静息状态的跨膜电位 心肌细胞的这种状态为极化状态 80 90mV钾从细胞内进入细胞外 由于钾运转细胞内负电细胞外正电动作电位 0位相 相当于心电图的QRS波 当除极开始 细胞膜的闸门机制 快通道开放 钠进入细胞内 细胞内呈正电位 20mV 而细胞外是负电位 1位相 闸门机制关闭 钠内流减慢复极开始2位相 相当于心电图的ST段 随后钙通过慢通道进入细胞内 大量钠不再进入细胞内 动作电位接近于等电位 细胞仍处于除极状态3位相 相当于心电图的T波 快速复极钾从细胞内流出增加细胞内又呈负电 复极化在3位相完成 细胞内接近于 90mV 但细胞膜内外离子分布与除极化前不同 因为钠进入细胞内而钾从细胞内流出 细胞内钠浓度高 钾浓度较低4位相 三磷酸腺苷泵的作用使钠从细胞内流出 并将钾带入细胞内 从而恢复细胞膜内外离子极化状态分布 以利于下次除极的开始 心律失常治疗 药物治疗I类a抑制快通道钠内流 b加速钾通道离子外流II类阻断肾上腺素受体III类延长动作电位IV类钙通道阻滞药非药物治疗电复律 中除颤 心脏起搏 导管消融 常见的心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓室上性心动过速室性早搏室性心动过速房扑与房颤室颤传导阻滞I度 II度 III度术前有预激或病变的术前已安装起搏器 抗心律失常的药物治疗 I型抑制心肌和心脏传导系统的快钠内的电流膜稳定的特性电生理学特征降低0相除极速率 提高应激阈减慢传导速度 延长有效不应期 IA延长支作电位的药物 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 双异丙吡胺IA延长心房有效不应期 能使房颤和房扑转为窦性心律IB缩短动作电位的药物 利多卡因 苯妥英钠 慢心律 对0相去极及复极的抑制作用均强IB不影响或不确切影响房性有效不应期主要抑制室性心律失常II型心脏肾上腺素能兴奋药物 受体阻滞药 生理特性 抑制4相除极 应用 房室结内抑迈型室上型心律失常III型 延长动作电位时间和不应期 主要延长复延时间胺典酮 广谱抗心律失常药物 溴苄胺 素它洛尔 IV型钙通道阻滞剂 异搏定 硫氮卓酮电生理特性 使1和2相除极速度减慢抑制4相除极 尤其抑制依赖慢中流除极的部分传导系统 延长房室结传导时间与有效不应期和相对不应期应用 终止室上性心律失常 控制室上性快速心律失常的心室颤 抗心律失常电生理学机制降低细胞自律性 心肌自律细胞可发生自激 具有自动发生节律性兴奋的能力 A使4相斜度减少或使最大舒张期电位增大的药物均能起此作用这类药具有促进4相钾外流 抑制钠或钙内流作用延长不应期 动作电位时程内不应期的延长 不仅可以减少其目前激动尚可阻断折返动作而终止折返型心律失常 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 异搏定等具有这种作用此外抗心律失常药对似导的影响 减慢传导速度 使单向阻滞变为双相阻滞 亦有于能消除折返 常用抗心律失常的药物治疗 腺苷适应证 阵发性室上性心动过速 最有效 预激综合征 wpwsyndrome 药动学 立即起效 持续3 7秒 T1 210秒药效学 通过AV结阻滞减慢传导速度用法 成人6mg1 2min单次泵注 无效则12mg小儿0 05 0 2mg kg禁忌 病窦 II IIIAV传导阻滞 胺碘酮适应证 室上性或室性心动过速药动学 即刻 5min起效 持续20min 4h药效学 classIII 延长心肌各组织动作电位不应期 抑制窦房结 延长A V结正向逆向传导不应期 弱的 和 肾上腺受体拮抗作用禁忌 伴明显心动过缓的窦房结功能异常 II IIIA V阻滞甲状腺功能障碍用法 5 15min内静脉冲击量不超过5mg kg 0 5 1mg kg min 利多卡因适应证 室性心动过速药动学 45 90 T1 21 2h药效学 主要作用于浦氏纤维和心肌 促进K 外流因而缩短3相时程 抑制钠内流促进钾外流 缩短动作电位时间 相对延长有效不应期 抑制0相动作电位 抑制4相除极斜率 提高室颤阈用法 冲击剂量50 100mg1 5 内于重复给药30min内总量不超过200mg 溴苄胺适应证 主要是室性心律失常药动学 onset1 3minT1 26 10h2 3h达高峰药效学 classIII 属于交感神经节阻滞药 延长动作电位时间和有效不应期 提高室颤 并可改变折返途径 使折返心律失常消除 但对房性心律失常治疗效果不佳用法 5 10mg kg 10 20min内 注意 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 肺高压病人慎用 西地兰适应证 充血性心衰 减慢房颤室率药动学 T1 2 39h 5 30 药效学 抑制Na K ATP泵 减慢动作电位期Ca 内流正性肌力作用加快 4相除极率增强自律性减慢 0相除极减慢AV传导用法 0 4 0 6mg禁与钙剂合用 普鲁卡因酰胺Ia类抗心律失常药药动学 降低房室的 但对心肌适用于药效学 侧延长心房的不应期 传导性及心律的自律性 收缩力的抑制较奎尼丁弱 发性心动过速频发早搏 对室性疗效好 心房颤动 心房扑动用法 口服3 4次 d 0 5 0 75g 次静注0 1 0 2g 次肌注0 25 0 5g延长Q T间期注意事项 有厌食 呕吐 恶心 腹泻等副作用 偶有幻视 幻听 精神抑郁等症状出现 严重心力衰竭 完全性房室传导阻滞 传导阻滞或肝肾功能严重损害者忌用 艾司洛尔Esmolol适应证 室上性心动过速药动学 Onset 1minT1 2 8min药效学 ClassII 选择性 受体阻滞剂 抑制 肾上腺刺激反应 减慢4相除极减慢窦性心率 抑制蒲氏纤维的自律性 延长AV结有效不应期 P R间期延长 很少引起严重的房室传导阻滞用法 0 5mg kg静脉注入 0 05 0 2mg kg min静脉泵入常见的不良反应为剂量依赖性低血压禁忌 未控制的心衰 支气管痉挛性疾病 糖尿病和低血糖病人慎用 慢心律 Mexileline 适应证 室性心动过速药效学 ClassIb作用类似利多卡因 对心肌抑制作用较小用法 2 3mg kg冲击量缓慢静推 10 15min注完 静推副作用较高 主要用于长期口服常不作首选口服 50 200mg 6 8h一次 心得安适应证 室上性心律失常 房颤 房扑药动学 T1 2 4h药效学 ClassII选择性阻断 受体减慢室性心率 抑制蒲氏纤维自律性 延长房室结有效不应期 延长PR间期 阻断 1 2受体 减少心排量用法 1kg min静注共1 3mg禁忌 未控制的充血性心衰和支气管痉挛性疾病 糖尿病和低血糖慎用 异搏定 Verapami Isoptin 适应证 AV结折折 异常诱发室上速的AV传导药