多发伤重要脏器损伤系列讲座肺挫伤早期救治.ppt

1 多发伤重要脏器损伤系列讲座 肺挫伤早期救治 广州军区广州总医院重症医学科苏磊 2 一 背景介绍 3 多发伤的流调 多发伤是指在同一伤因的打击下 人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤 每处创伤单独存在时都有生命危险在美国72 发病原因为车祸 其次为高处坠落伤和挤压伤 1 在美国是第4位死亡原因 总体死亡率约12 占所有死亡病人的6 每天约400人死于创伤 2 最常见的并发症为呼吸道和尿路感染 并发症的发生率约60 3 1 parisetjm etc clinpediatr phila 2010jan 49 1 24 82 ernestem etc trauma 20073 saltzherrtp etc jtrauma 2010nov 69 5 1143 6 4 肺挫伤是一种常见的肺实质损伤 以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征多因交通工伤事故 严重钝器伤 高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症在中国 肺挫伤约占外伤发病的5 死亡率达14 40 1 美国一项研究中6332个多发伤病人 iss评分大于15 其中1722个 27 的病人发生肺挫伤 2 常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速 1 刘朝普张连阳王如文等 中国急救医学2008 28 11 971 9752 balciae etc eurjcardiothoracsurg26 387 392 肺挫伤的病因 5 台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的sicu病人 死亡组apacheii分值 19 6vs 12 6 p 0 002 休克发生率 93 vs 42 p 0 001 更高 gcs评分 8 5vs 14 3 p 0 001 pao2 fio2比值 211 124vs 340 145 p 0 002 更低gcs评分低 pao2 fio2比值和休克是预测钝性胸外伤 肺挫伤的病人死亡的高危因素 wangsh etc jformosmedassoc 2007jun 106 6 444 51 肺挫伤死亡的高危因素及预后 6 肺挫伤病人不良时间如vap和ards等的发生率为35 1 肺挫伤病人vap发生率是无肺挫伤病人的2 37倍 2 创伤后脓胸是罕见且严重的并发症 发生率为0 18 最重要的风险因素为血胸和肺挫伤 3 有不明原因发热 白细胞增高或呼吸衰竭的胸外伤病人要高度怀疑 ct扫描可确定诊断和指导治疗 其他并发症如肺气肿 持续漏气和支气管胸膜瘘 创伤性窒息 胸部创伤后残疾总体死亡率10 25 4 1 strumwassera etc jsurgres 2011apr52 walkeyaj etc jtrauma 2011mar 70 3 e42 73 ernestem etc trauma 20074 roccom etc actaanaesthesiolscand 2008jul 52 6 776 84 肺挫伤的并发症及预后 7 二 诊断方法 8 临床表现 肺挫伤早期几小时内可出现肺泡出血和肺实质损伤 临床主要症状包括呼吸窘迫例如低氧血症和高碳酸血症 72小时达到高峰 和影像学改变 9 x光 胸片改变和临床严重程度相关 但胸片结果比实际损伤程度要轻微 1 胸部平片进行诊断常导致肺挫伤的诊断不足 损伤6小时后21 发生肺挫伤的胸外伤病人胸片结果无异常 92 的损伤要24h后才会在胸片上表现出来 最初24小时内胸片上肺挫伤增大是预后不良的标志 2 胸片低估对通气 灌流不匹配的程度 而mri可以表现出来 1 1 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 702 papehc etc jtrauma 2000 49 496 504 10 前瞻性观察性研究 138个病人1440张常规胸片 最常见的为严重钝性外伤 52 为严重胸外伤 平均住院时间为12 9 10 1天 86 8 使用机械通气 每个病人平均拍了10 4 9 3张胸片 多回归分析认为影像学改变的危险因素为 最初两天病情变化 机械通气治疗 pao2 fio2恶化 肺顺应性低 气道分泌物改变常规胸片检查对区分存在危险因素很有用 chicofern ndezm etc medintensiva 2011 35 5 280 285 x光 11 ct ct的高度准确和可复制性 大多数创伤中心都有 成为目前诊断和风险因素分类的标准方法轻度挫伤病人不用ct扫描ct评估肺挫伤程度 敏感性高 其作用有 可早期预测呼吸衰竭可明确大动脉损伤可鉴别肺不张和肺炎病人可预测肺挫伤病人低氧血症的发生和是否需要机械通气对血液动力学不稳定患者的及时治疗可起到关键作用 ernestem etc trauma 2007 12 ct ctvi ct容量指数 受累的肺 总肺 ct肺的断层 受累区域像素 肺像素区域 0 45 左 ct肺的断层 受累区域像素 肺像素区域 0 55 右 13 106个多发伤 肺挫伤病人 平均iss评分28 1 2 胸部ais评分3 5 0 1 39个发生并发症如ards 肺炎和 或死亡平均ctvi ct容量指数 显著升高 0 28 0 03vs17 0 02 p 0 01 多因素分析发现ctvi可预测更长的icu住院时间 r 2 0 84 p 0 01 roc分析ctvi的肺炎 ards或死亡的阈值为0 2 auc0 67 p 0 01 超过0 2的病人住院时间更长 呼吸机时间更长 并发肺炎 p 0 01 更高的ctvi可预测多发伤 肺挫伤的更长的icu住院时间 超过20 的肺挫伤面积更容易并发并发症 strumwassera etc jsurgres 2011apr5 ct 14 超声 对诊断肺挫伤高度敏感和特异 1 推荐icu和急诊使用不能进行全身ct扫描的患者可以使用超声或诊断性腹膜灌洗来排除腹部联合伤 经食道心脏彩超可排除大动脉损伤 2 1 soldatig etc chest130 533 5382 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 15 研究方法 回顾性研究 15个胸外伤病人研究结果 超声评估胸腔积液和肺挫伤的敏感度为0 94和0 86 特异性为0 99和0 97结果 超声提供的无创床旁方法可靠 可评估icu胸外伤合并有急性呼吸衰竭的病人 roccom etc actaanaesthesiolscand 2008jul 52 6 776 84 超声 16 三 治疗 17 非手术治疗为主 由胸膜内或肺出血的严重程度决定是否采用手术方法 1 大部分病人均采用保守治疗 仅5 1 的病人手术治疗 1 肺挫伤改变呼吸 灌流比 引起低血氧症 气道萎缩 肺泡 毛细血管屏障破坏 因此以支持为主的治疗以改善氧合 恢复通气 协助组织修复为主要目标 2 1 khirurgiia mosk 2011 4 17 242 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 18 早期气道建立和引流 院前即快速评估气道和呼吸 吸氧 防止低氧血症恶化转运中病人要固定体位 防止血胸血流进入对侧损伤较轻的肺 可能因重力作用增加了血流进入损伤的肺部 引起通气 血流比失调而使低氧血症恶化中度以上的血胸行胸腔闭式引流术后方能搬运 避免纵膈摆动导致心跳骤停院内主要以快速检查和符合创伤监护现代原则的治疗 如支气管阻塞器或单肺通气 肺叶切除等 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 19 液体复苏 有研究认为肺挫伤病人肺水增加 也有研究发现液体复苏量和肺功能障碍程度或肺挫伤后需要呼吸机支持无关高渗盐水 没有临床肺生理学的改善红细胞替代品 可能引起肺动脉高压 肺挫伤加剧和肺硬化精氨酸血管加压素 早期使用可降低死亡率 减少液体复苏量和改善肺功能 特别是外伤发生肺挫伤的病人 ernestem etc trauma 2007 20 呼吸机的使用 气管插管和机械通气的指征建立并维持气道安全通畅 防止血块及异物阻塞通过机械通气维持肺泡通气功能 使气体进入和流出肺泡腔提供高浓度的fio2和较高的呼气压以弥补气体交换不足 改善氧合控制pao2 paco2和ph值来防止继发性脑损伤可能有肺损伤 大量输血的病人可进行预防性插管 ernestem etc trauma 2007 21 研究目的 钝性胸外伤病人的预防性给予机械通气 早期脱机拔管和高的并发症发生率有关 研究方法 回顾性研究 2009年德国26个严重胸外伤 机械通气病人 ais的胸部评分 3 纳入研究研究结果 平均机械通气时间为98 4h 如果没有头部联合伤 通气时间为71 3h 26个病人4个需要重新插管 3个病人并发肺炎 但没有出现ards 4个病人死于其他部位损伤 平均icu时间为6 3天 平均住院时间为22 6天结论 胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气 早期积极脱机可能不会引起并发症发生率增高 mahlkel etc unfallchirurg 2009nov 112 11 938 41 呼吸机的使用 22 呼吸机的使用 常规治疗包括开放性通气 允许性高碳酸血症和高频振动通气少数患者可通过面罩给养 持续正压无创通气来改善氧合 注意几天内肺挫伤自然进程会逐渐加重大多数可采取气管内插管 要及早考虑防止插管前病情恶化通过检测ct扫描中气腔的实变程度 超过28 就需要给予机械通气一旦插管 早期通过呼气末正压通气或调节呼吸机来反转正常吸 呼比 增加气道压力来改善氧合 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 23 研究方法和结果 152个外伤引起肺挫伤的病人 31个 20 入院48小时内需要机械通气 20 面积的肺挫伤可有效预测机械通气 小于20 的肺挫伤92个病人7个需要机械通气 大于20 的60个病人24个需要机械通气研究结果 肺挫伤面积超过20 总容量 精确测量挫伤面积 可区分早期住院需要呼吸机辅助通气的高危创伤病人病人 hamrickmc etc amsurg 2009nov 75 11 1054 8 呼吸机的使用 24 研究方法 回顾性通气分析 美国2011年286个创伤后肺挫伤的icu病人纳入研究 66个病人 22 机械通气 48h研究结果 肺挫伤病人组vap发生率是非挫伤病人vap发生率的2 37倍 p 0 025 单因素分析认为气道减压通气可减少vap的发生率 p 0 01 比传统通气pao2 fio2比值更高 p 0 001 两组病人镇静药物剂量无差异 气道减压通气没有增加病人的死亡率 p 0 63 或通气时间 p 0 49 结论 气道低压通气可减少肺挫伤病人并发vap的风险 walkeyaj etc jtrauma 2011mar 70 3 e42 7 呼吸机的使用 25 抗感染与激素治疗 抗生素预防使用不能改善病情约一半胸外伤病人住院期间发生肺炎 但因创伤的全身炎症反应 使得肺部感染表现不明显 因而容易忽视激素不能改善病情 可减少细菌清除率 增加肺炎发生率激素虽然有报道可减少血管阻力 但临床效果还未知 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 26 止痛 患者因为胸部疼痛不敢咳嗽导致痰液聚集 因此对于可自然通气的胸外伤病人 最重要的早期处理就是有效镇痛常用类固醇类抗炎药物等进行局麻止痛不充分止痛会导致 通气不足 分泌物残留引起肺膨胀不全 肺炎 呼吸衰竭 创伤应激反应 影响免疫功能 对于机械通气病人 止痛不适当会影响脱机和拔管使用视觉疼痛卡结合查体和肺活量测定在确定止痛是否合适很有效 ernestem etc trauma 2007 27 大出血与止血 氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者死亡率的影响 结论 2010年两项rct研究结果表明早期应用氨甲环酸抗纤溶治疗降低创伤性大出血患者10 的死亡风险 95 可信区间为0 85 0 97 p 0 0025 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 28 氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者手术干预的影响 结论 与安慰剂组比较 氨甲环酸抗纤溶治疗未增加创伤性大出血患者手术机率 rr值为1 00 95 可信区间为0 97 1 03 大出血与止血 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 29 大出血与止血 氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血比例的影响 结论 氨甲环酸治疗组和安慰剂组患者需要输血的比例无显著差别 rr值为0 98 95 可信区间为0 96 1 01 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 30 大出血与止血 结论 氨甲环酸治疗组与安慰剂组比较 输血量降低17 95 ci 0 39 0 05 氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血量的影响 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 31 亚组分析 氨甲环酸在创伤性大出血的应用时机 crash 2 大出血与止血 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 32 大出血与止血 结果一 早期给药 小于1h 显著降低的由于出血所造成的患者死亡 rr 0 68 95 ci 0 57 0 82 p 0 0001 结果二 出血后1h至3h之内给药患者死亡的风险也显著降低 rr 0 79 95 ci 0 64 0 97 p 0 03 结果三 大于3h给药则可能增大患者死亡的风险 rr 1 44 1 12 1 84 p 0 004 结论 基于上述结果 应考虑将抗纤溶止血环酸尽早应用于出血性创伤患者 创伤晚期不应给予抗纤溶止血环酸 因可能增加死亡率 cochranedatabasesystrev 2011jan19 1 cd004896 33 化痰及吸痰 气管和支气管分泌物的聚集是一个重要问题 会导致低氧血症 肺顺应性降低和气道内感染的发生气管内插管病人不能咳嗽 因而分泌物靠吸引器吸出 可适当给予化痰药物如乙酰半胱氨酸 氨溴索等下呼吸道的血块液化的高峰期是24 72小时 如不能及时吸出将会继发感染 此阶段加强用纤支镜吸痰甚为重要 ernestem etc trauma 2007 34 其他 吸氧 翻身床或振荡床 吸入no等 高渗盐 输红细胞和增加混合静脉血氧饱和度等 可能有效 35 并发ards 5 22 肺挫伤病人72 96小时内并发ards 死亡率为40 60 1 根据挫伤容量分为中度 20 和重度 20 中度肺挫伤发生ards的几率显著少于重度肺挫伤 22 vs82 p 0 001 2 损伤机制和类型影响肺挫伤的总体预后petct扫描可辅助诊断肺挫伤进展为ards 发展ards的病人有弥散的fdg摄取 不会进展为ards的肺挫伤胸外伤病人没有这一表现 2 1 ernestem etc trauma 20072 cohnsm etc worldjsurg 2010 34 8 1959 70 36 除肺挫伤外 其他如apacheii评分 胃肠出血和dic可能在多发伤早期预测急性肺损伤 ali 进展为ards创伤的持续时间对ali的长期和短期预后影响很大高龄 65岁 早期给予多次输血和继发脓毒症 肺功能恶化和早期多次液体复苏引起的输血相关性肺炎有关 wujs 浙大附二 etc jintmedres 2008may jun 36 3 579 86 并发ards 37 入院24小时后的ali存活者发现年龄 创伤持续时间 肺挫伤 6小时内多次输血 胃肠道出血 dic和apacheii评分是进展到ards的危