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脊柱转移瘤的治疗原则Algorithms and Planning in Metastatic Spine Tumors （Page 53-61）脊柱转移瘤通过椎体破坏或侵略和压迫脊髓马尾引起脊柱支撑功能损伤。因而转移性脊柱肿瘤能引起剧烈疼痛，瘫痪，或日常生活活动能力（ADL）降低。同样，因为在脊椎发现转移灶提示患者存在全身疾病，其预期寿命和治疗方案的选择都受到了很大限制。因此，治疗上主要是对症，治疗的主要目标是缓解疼痛，防止瘫痪和改善生活活动能力。在各种治疗策略中，在治疗初始就要考虑是否要进行手术。在一些特定患者中，手术能实现患者疾病的长期局部控制。本文讨论了对脊柱转移性肿瘤治疗方法，以及手术治疗指征的掌控和选择。转移性脊柱肿瘤治疗策略的原则如果有癌症病史的患者发现有转移性脊髓损伤，则应该怀疑原肿瘤复发，但必须经病理确认。对脊柱转移性瘤需进行多学科综合治疗，可能的话，患者先前肿瘤治疗的医师也应参与制定其治疗方案。即使症状可能暂时改善，治疗的目标应该着眼于长期，应结合考虑肿瘤进展以及一般情况恶化等情况。如果原发灶不明，则对疼痛和瘫痪进行治疗的同时，应及时明确原发病灶性质。引发脊柱转移瘤的原发肿瘤依发病率排序为：在男性中为-肺癌，前列腺癌，肾癌，肝癌，胃癌，女性中为-乳腺癌、肺癌、子宫癌、甲状腺癌、结肠癌、胃癌。脊柱转移瘤的原发病灶为消化道癌时，大多数患者已有相应癌症治疗史。而有的转移癌相应的原发肿瘤有时不确定。在这种情况下，予行胸部，腹部和骨盆CT，以及血清肿瘤标志物是很重要的，以寻找可能存在的肿瘤，如男性的肺癌和肾癌，老年男性的前列腺癌，女性的乳腺癌和肺癌。同时，也应排除一些可能的血液病，如多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤。如果原发癌未知，则需对新的病灶进行单个或多个部位活检。当原发病灶性质明确，医师应评估其治疗方式。转移性脊柱肿瘤的治疗方法包括激素治疗或化疗作为全身治疗，以及放疗，支持治疗，或局部手术治疗。治疗肿瘤学家和放射师共同评估肿瘤病理，判断肿瘤辅助治疗的敏感性，结合病人的一般状况及预期生存，结合这些情况选择相应治疗方式。治疗处理应及时给予。脊柱转移瘤的手术指征目前，常见的手术指征有： 脊柱不稳定引起的疼痛和/或瘫痪 脊髓侵犯引起的疼痛和/或瘫痪 对辐射抵抗的癌症引起的疼痛 持续抗痛无法保守治疗 病变位于局部，至少1年预期寿命患者，为病变局部的长期控制予手术哈林顿（Harrington）的分类评估手术指征是众所周知的。分类包括五类：一期：无明显的神经受累二期：椎骨受累但无明显的椎体塌陷或脊柱不稳定三期：有严重的神经功能损害，但椎骨无明显受侵四期：椎体塌陷并伴有不稳定造成的疼痛，但无严重神经功能损害五期：椎体塌陷并伴有严重神经功能损害哈林顿认为，1，2和3期应进行保守治疗，4或5期需要手术干预。3期的患者当神经系统可能进一步退化或瘫痪无改善的情况下，有时需接受手术治疗。因此，骨受累是评估手术指征的一个重要因素。手术指征1：脊柱不稳定引起的疼痛和/或瘫痪即使在今天，手术仍被认为是脊柱不稳定造成的疼痛和瘫痪最有效的治疗方式，因为其他治疗方式无法立即缓解相应的症状。然而对这一指征尚有没有明确的证据支持。Kostuik的六柱理论经常用于评价脊柱的稳定性。kostuik分脊椎成六柱，包括椎体十字分割的四柱，和后部的两柱，并提出肿瘤占三柱或更多时会出现脊柱不稳，而当肿瘤累及五个或更多柱时，脊柱不稳更加严重。他还提出，椎体塌陷角为20或更大时为脊柱不稳（图1）。这种分类是一种有用的准则，但也并非适用任何情况，因为有事肿瘤可能侵犯三或更多的部分，而不引起症状。图1.评估脊柱不稳定。A：按照六柱理论，肿瘤累及少于2柱时，认为脊柱稳定，肿瘤累及3柱以上时，认为脊柱不稳定。B：当椎体塌陷引起成角畸形大于20时，认为脊柱不稳定手术指征2：肿瘤累及骨而没有脊柱不稳定或塌陷当肿瘤侵袭脊髓引发疼痛或瘫痪，则需要在24小时内进行彻底减压，否则将会彻底瘫痪而无法恢复。因此，在对这种情况进行了一些急诊手术方式（如先前的椎板切除术和现在常用的后路减压固定术）。而对于迅速进展的瘫痪（即活动能力逐日损伤直至完全瘫痪），手术可能暂时缓解瘫痪，但这种病人通常在术后几天或1-2周内复发。报道声称紧急的放疗也是有效的方法。脊髓麻痹不再作为行急诊手术的绝对指征，但仍作为治疗的选择之一，因为其他治疗方式的选择很有限。手术切除的直接减压的有效性已经证明了一项随机，对照研究比较单纯放疗加手术治疗。在一项随机对照研究中得出，手术减压+放疗的效果优于单纯放疗。手术指征3：由放疗抵抗癌症引起的疼痛在过去，人们认为放疗在80%到90%的癌症中均有效，因此放疗一直作为治疗脊柱转移癌的首选，而部分对放疗抵抗肿瘤引起的疼痛也通常被排除在手术指征之外。然而最近依赖，人们对辅助治疗的敏感性给予了更多关注，用对放疗抵抗肿瘤引起的疼痛已成为外科的一个重要指征。特别是肾癌，现在通常在减瘤手术后的再予干扰素治疗或放疗。手术指征4：持续疼痛保守治疗无效随着近年来疼痛控制方式的改进，包括麻醉性镇痛药，手术已不同以往一样开展的那么多。现在只有在持续疼痛保守治疗无效时才作为手术的指征。手术指征5：肿瘤长期局部控制在临床实践中，只有极少数患者适应长期局部控制的指征，因为这些患者必须为病变位于局部和有至少1年预期寿命等条件。而如能实行肿瘤整块切除，这些病人能达到患者的长期存活以及实现良好的ADL水平和肿瘤局部控制。因此，患者对这个指征的把握掌控比其他指征更重要。脊柱转移瘤手术的局限性对于符合手术指征的患者而言，并不是所有的情况下手术都能作为最佳选择。因为手术本身涉及显著的并发症。只有在患者符合以下条件时，手术才能是推荐的治疗方式。1.一般条件脊柱转移瘤患者术后会出现明显的并发症，因此在术前和术后全面评估病人一般情况是很重要的。患者有足够的健康状况能够耐受全身麻醉以及积极心理状态，是进行手术最基本的要求。2.预期寿命脊柱转移患者生存期的估计取决于肿瘤的整体负荷和进展速度，而不是单纯局部的情况。因此，原发癌的自然病程是一个非常重要的因素。预测肿瘤预后，评估其他治疗方式（包括辅助治疗）的敏感性也尤其重要。目前，如果患者的预期生存率是3-6个月或更长的时间，则手术一般可以作为治疗计划的一部分。3.其他选择标准对于以下几种病人，我们认为手术治疗的效果轻微（包括ADL功能）：（1）无瘫痪，对口服麻醉性镇痛药有效的患者；（2）放疗高度敏感的患者；（3）非常快速的进展或Frankel脊髓损伤分级A级或B级的严重麻痹患者；对于这种病人，手术只能暂时缓解，瘫痪的进展无法控制。转移性脊柱肿瘤的外科手术方式及其选择转移性脊柱肿瘤的外科手术可以分为切除手术（即完全切除椎体或肿瘤，随后利用脊柱器械或植入物重建椎体）（图2），和姑息手术（即后路减压内固定，以缓解疼痛或麻痹）（图3）。手术操作包括肿瘤的分块切除，如病灶内切除或减瘤切除（图2A），以及对累及椎体的整块切除（见图2b）。前者的操作通常是在颈椎肿瘤的前路进行，而在胸腰椎可以行前路，后路，联合入路的方法。而整块切除，包括边缘切除（即沿肿瘤外的假包膜层切除）和广泛切除（把肿瘤周围的健康组织作为边界切除肿瘤）。图2：A：病灶内切除或减瘤术。B：椎体的整块切除图3：后路减压内固定对于病变累及单个椎体而有预后良好或病变富血管的患者，尤其要考虑行整块切除。而姑息手术包括后路椎板切除减压，如可能的话，尽可能得切除肿瘤，并于后方使用器械固定。这个操作并不一定需要直接朝向肿瘤的入路。姑息手术适用于那些病灶位于胸腰椎并且预后差的脊柱转移瘤患者，而且最常见为急诊进行。这些手术方式是根据病变的定位以及患者的预期寿命而选择的。肿瘤切除术是针对于病变累及单个椎体（或偶尔两相邻椎骨）且预计生存期1年或更长的时间，目的是对病变实现长期局部控制。另一方面，姑息手术通常适用于转移灶涉及两个或两个以上多节段椎体，或单椎体转移瘤患者预测生存期少于1年。预测脊柱转移瘤预后在治疗前评估预后存在困难，但也很重要，因为它有助于确定治疗方式（尤其是否选择手术）。原发癌的自然病程是影响预后最重要的因素。原发性肿瘤根据肿瘤的TNM分期（TNM分期），大多数原发肿瘤的预后可以进行大致评估。而不同于原发肿瘤治疗后症状复发可以用于评估预后，脊柱转移引起的症状却不足以作为评估生存期的依据。脊柱转移瘤的外科手术存在风险和并发症，这些用于预测术后的预后是不可缺少的。此外，使用不同治疗方式达到的功能恢复（ADL即水平）也会在很大程度上受预期生存期的影响。预测预后有各种评估系统。最初时使用核素骨显像进行分期。Citrin和同事以及Swenerton和同事使用了骨转移的数量进行分期。Yamashita和同事开发了一种基于骨转移分布的分期方法；然而，骨转移的程度和生存时间之间没有直接的关系，而报道称，内脏器官是否存在转移对同生存时间的影响比骨转移的分布更大。根据原发病灶的病理或是否存在重要内脏转移等单一因素评价的生存期存在不足。因此，逐渐提出了术前评估脊柱转移癌患者预后的评分系统。这些评分系统包括多个影响生存并且比较容易评估的临床因素。术前评估脊柱转移瘤预后的评分系统（Tokuhashi评分）该脊柱转移瘤术前评价预后的评分系统包括六个认为能影响生产时间的因素：病人的一般情况、椎管外骨转移灶的数目，在椎体转移灶的数量，对主要内脏器官的转移，肿瘤原发部位、和瘫痪程度。预测预后是根据预后标准得出的总评分（表1）。这六个参数相对易于评评估，并在临床能方便获取。作者回顾性评估这些预后指标，并得出总得分少于等于8分意味着生存期小于6个月，得分9到11分表示生存期为6个月或更长，得分高于12分表示生存期长于1年。通过这些标准，作者对得分低于8分的患者给予保守治疗或姑息性手术治疗，对于病灶累及单椎体得分高于12分以及结合病灶情况选择部分9-11分之间的患者给予病灶切除术（图4）。对246例患者进行回顾性分析检测这些标准的可信度时，得分在8分以内的患者有85.3%的生存期短于6个月，9-11分的患者有73.1%生存期长于6个月，12分以上的患者有95.4%生存期长于1年。各预后指标均与患者生存期有很高的一致性，在246例患者中其一致率为82.5%（表2）（图5）。这个评分系统已在全球得到了广泛应用，许多作者证实了它的实用性。此外，也有不同的研究者基于类似评分系统开发了许多预测方法，并报告了这些评分系统的实用性。对脊柱转移瘤的外科治疗策略系统（Tomita评分）因为术前评估脊柱转移瘤预后的评分系统（Tokuhashi评分）的各项标准并不是按照统计指标（如危险比HR）进行加权，Tomita和同时明了一种新的评分系统，在原系统中排除了“瘫痪状态”这一标准，并将系统调整对应到更多样的治疗选择上。Tomita的评分系统由三部分组成：原发肿瘤的分级、内脏重要脏器转移（肺、肝、肾、脑）、和骨转移，包括脊椎。该系统是根据回顾性分析得出的风险比值选择这三项标准，再依据总得分选择最理想的治疗方案（图6）。这种系统表明对于评分2-3分的患者，应进行广泛或边缘切除，如进行病灶整块切除术+脊柱重建。对于4-5分的患者实行病灶内切除（分块切除，减瘤手术，如果可能的话可以行全脊椎整块切除术作为一种边缘切除术）。对于6-7分的患者可以行姑息性手术，如脊髓减压和脊柱固定。对于8-10分的患者应惊喜对症保守治疗。最终实行了扩大或边缘切除术的患者（即全脊椎整块切除），平均得分为3.3（范围为2-5；n = 28），平均生存期为38.2个月（范围6-84个月）。予病灶内切除的患者，如分块切除或减瘤手术切除的患者，平均得分为5分（范围3-7；n = 13），平均生存期为21.5个月（范围460个月）。进行姑息性脊髓减压的患者，平均得分为7.5（范围5-10；n = 11），平均生存期为10.1个月（范围3-23个月）。9例患者接受临终关怀，平均得分为9.2（范围8-1 2）；平均生存期为5.3个月（范围1-12个月）（图7）。瘫痪是否影响预后仍有争议。Spiegel和同事，以及Enkaoua和同事报道了阴性结果，但Sioutos和同事则得出了阳性结果。Tokuhashi和同事也根据回顾性数据进行Cox比例风险模型金酸，对各个因素，包括瘫痪的风险率进行权重分析。然而没有得出显着差异。因此需要进一步积累的研究进一步证实。结合多种影响预后的因素形成的评分系统，对于预测生存期无疑是有意义的（例如，生存期在6个月内超过6月，在1年以内或超过1年”）。然而，在现今提出的多种方法中，在分数处于中间组的病人，相比高分或低分的病人，其预测和实际生存期之间的一致性仍较低。我们仍期待评价系统的进一步改善或发展创立新的方法。脊柱转移瘤的治疗选择策略Gasbarrini和同事承认这些评分系统对于评估预后和治疗选择上的有用性，但他们提出，对于临床意义不同的因素使用相同的数值量表是这些评价系统的不足之处。他们反对使用过度简化的数值量表来选择患者治疗方式，他们提出对每个病人治疗的选择都依据推算法则（图8）。他们还建议，肿瘤组织分型对辅助治疗的敏感性是最重要的因素。根据他们的推算法则（见图8），在脊柱转移瘤诊断后，首先考虑的是根据患者的一般情况，评估是否可能进行全身麻醉下手术。如果手术难度大，则评估肿瘤辅助治疗的敏感性。如果肿瘤对任何治疗都没有反应，则缓解疼痛是唯一的治疗选择。切除（减瘤术或整块切除术）减压内固定疼痛治疗疼痛治疗如果手术是可行的，根据神