孕早、中期阴道出血.pptx

妊娠早 中期阴道出血 阴道出血为妊娠各期中常见之妇产科急诊 尤以妊娠早期阴道出血多见 妊娠中期阴道出血较妊娠早期少 但临床症状 处理相似 主要由各种类型流产所致 可以说阴道出血是流产的主要症状 而流产为阴道出血的主要病因 而自然流产发生率约占所有妊娠10 妊娠早 中期阴道出血 一 自然流产 二 异常妊娠 三 人工流产 四 胎盘病变 一 阴道出血病因 1 由于胚胎方面的因素 1 孕卵异常 孕卵异常可能由于卵或精子的缺陷或两者均有缺陷所致 近代细胞遗传学研究发现 自然流产中染色体数目或结构异常为妊娠早期出血和流产之重要原因 自然流产中 核型异常者可高达60 染色体异常越严重 流产发生时期越早 2 胎儿附属物异常 胎盘 胎儿单位病变 滋养层发育不良或胎盘退行性变化 使孕卵着床不良 妨碍胎儿营养供应 造成胎儿死亡而发生流产 如前置胎盘可以影响胎盘血运及胎儿发育 脐带绕颈 致胎儿缺氧 亦可以致胎儿死亡而流产 一 自然流产 2 母体的因素 1 内分泌失调 雌激素与孕酮为维持妊娠的重要因素 若由某种原因而致雌激素过多或孕酮不足则易发生流产 其他内分泌腺体 如甲亢或甲减皆可导致流产 肾上腺对维持正常妊娠亦甚重要 患糖尿病也易发生流产 2 精神因素 过度的精神刺激 可促使子宫收缩引起流产 3 其他全身性疾病 急性或慢性传染病 如伤寒 疟疾等 常致流产 慢性疾病 如重度贫血 心力衰竭 慢性肾炎 严重高血压等 皆可使胎盘发生梗死甚或胎盘早剥 导致阴道出血 最终流产 药物 毒物或营养因素 如维生素缺乏 特别是长期低烧 缺氧 接触铅 汞 奎宁等皆可流产 4 母体生殖器官疾病 子宫发育不良 畸形 炎症或肿瘤 可影响胎盘的种植与生长 或不能容纳胎儿的生长发育而导致妊娠早期出血及流产 宫颈缺陷 如手术切除宫颈或宫颈过短 宫颈重度撕裂 或内口松弛亦可流产 子宫重度后倾 后屈 嵌顿于盆腔内 至妊娠3个月以上尚不能升入腹腔 可导致宫缩及流产 子宫后倾 血循环紊乱引起蜕膜变化 最后流产而非子宫位置不正所致 3 直接创伤如外伤或手术 造成胎盘 胎膜机械性损伤 有害物质进入宫腔或接受过量x线皆可致流产 4 男方原因如梅素 铅 啫烟 酒精慢性中毒 消耗性疾病及放射线影响 皆可使精子活动动力下降 造成染色体异位或镶嵌 5 夫妇双方的原因abo血型或rh不合亦可造成流产 abo血型不合可导致内分泌免疫系统的变化 自然流产发生率高 abo血型不合亦可能是某些习惯性流产的原因 现已知abo血型抗原在分泌型男子精浆中很易检测到 但是在精子膜上的abo抗原是由基因控制 孕妇血清中 脂蛋白 甾体结合物与精子上的abo抗原起凝集作用 造成不孕或妊娠后流产 6 其他因素如孕妇前列腺素与自然流产关系 有人发现在剖腹终止妊娠的羊水标本中 并不含有内源性前列腺素 e2 f2 但内源性列腺素 e2 f2 在自然分明羊水标本中浓度却都很高 内源性列腺素 e2 f2 还存在于自然流产时的外周静脉血中 因此可证明自然流产时 高振幅 高频率宫缩是由内源性前列腺素 e2 f2 造成 二 异常妊娠所至致阴道出血 如宫外孕或葡萄胎所致阴道出血 皆可发生在妊娠早期 三 人工流产妊娠12周前人为中止妊娠称人工流产 刮宫不全 术中创伤子宫 术后发生继发感染 皆可发生阴道出血 四 胎盘病变 胎盘早剥离 胎盘前置 胎盘低置 轮状胎盘可发生在妊娠早 中期 而致阴道出血 一 早期流产发生于妊娠8周前者 胚胎一般先停止发育 然后绒毛分泌的雌激素与孕激素逐渐减少 蜕膜层坏死出血 绒毛退化与宫壁分离 性激素减少后 子宫肌层敏感度增高 绒毛与子宫尚未建立牢固的联系 易与宫壁分离 使胚囊全部排出 尔后血窦关闭 此类出血不多 多属完全流产 妊娠8周以上 绒毛已伸入蜕膜层 分离时不易完整地剥离 部分胚囊留在子宫腔内 子宫收缩不好 血窦不能关闭 故出血较多 有时需协助将胚囊取出 方能止血 此类流产可产生贫血 继发感染等 甚至死亡 二 病理及发病机制 二 妊娠中期流产又称晚期流产 妊娠3个月以上 胎盘已形成 与子宫壁联系牢固 其流产过程与早产 足月产相似 流血量视位置 形态与胎盘剥离情况而定 临床症状则因出血病因而异 以上流产如早孕胚胎死后既排出者 绒毛新鲜致密 放入水中 可见绒毛漂浮成絮状 对于有阴道出血的急诊病人 如见绒毛可确诊流产 切开胚囊时 羊水清亮 可见白色 初具雏形之胚芽 有的胚胎虽已死亡尚未排出 胚胎组织被吸收如米粒大 色灰 胚胎周围多次出血积血 或因绒毛蜕膜之间逐渐被血液所浸润 最后羊水被吸收 胎囊被凝血所包围 有时血液也进入胎囊 胚芽坏死被吸收 此种被包围或浸透之胚胎 称为血样胎块 有时临床误诊为葡萄胎 如遇时间过久 则血块机化 血红蛋白被吸收 成为肉样胎块 血液凝结于绒毛与胎膜之间 形成凹凸不平的结节状物 凸向羊膜囊 使羊膜囊被挤压变小 胎盘血循环中断 胎儿被吸收 称为结节状胎块 如胎儿成形 已有骨骼形成 浸软 称浸软儿 胎儿皮肤贴在骨骼上呈干枯白色 胎体被压扁 称纸样胎儿 如胎儿钙化则称石胎 可长期存于子宫 主要症状为阴道出血 常伴有腹痛 早期流产常先有出血 然后出现下腹痛 当胚胎全部排出后 血窦关闭 出血停止 妊娠中期 胎盘已形成 出血量常多 流产过程与早产 足月产相似 三 临床表现 临床分类 1 先兆流产发生率至少占全部流产史的30 阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸 宫口未开 羊膜未破 子宫大小与妊娠月份相符 尿妊娠试验阳性 经过恰当治疗 60 有效 可继续妊娠至足月 2 难免流产 不可避免流产 阴道出血增多 常超过月经量 阵发性腹痛加剧 宫口开大或已破水 胚胎或胎盘组织堵于宫口 终至流产 3 不全流产胚胎排出后 全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口 流产尚未全部完成 阴道出血多 阵痛加剧 可有严重出血 甚至休克 残留组织常需协助清理 残留胎盘日久可成胎盘息肉 反覆出血 且易诱发感染 人工流产也可发生不全流产 甚至阴道出血 4 完全流产多见于妊娠6 8周以内 通过先兆流产及难免流产过程 胎儿及胎盘组织全部排出 出血减少或停止 腹痛消失 宫口关闭 子宫体收缩 渐趋正常大小 5 过期流产 稽留流产或胎死宫内 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出 此时阴道可有少许袍色分泌物 大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状 经治疗后病状消失 子宫停止长大 反显缩小 尿妊娠试验由阳性转为阴性 共同与孕期不符 若胚胎留于宫内日久 孕妇可有口臭 厌食等症状 胎盘发生退行性变后 雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原 形成消耗性凝血症 在排空子宫时易发生出血不止 处理不及时可以猝死 6 习惯性流产连续自然流产2次为习惯性流产 屡次流产发生时间常相同或渐提早 发生率约占所有自然流产的2 4 多次流产史者再次妊娠时流产 早产发生率增加 早产儿或新生儿之死记率亦显著升高 孕母妊娠及产程危险性亦增加 若发生流产 常先有出血 7 感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者 称为感染流产 此类流产以未婚妊娠为多见 因生殖器由运用药物或自身发生感染使病菌向子宫内扩散 甚至超越生殖器官 形成腹膜炎或败血症等 感染性流产处理正确及时 预后良好 若贻胎误时机 症状重者可因中毒性休克 急性肾功能衰竭或继发dic而致死亡 总之阴道出血易于诊断 但欲确知病因 对症治疗 则需注意下列三点 一 详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况 有无停经史和妊娠反应 阴道出血详情 腹疼性质及腹疼部位 有无阴道排出物 二 结合盆腔检查主要与异位妊娠 水泡状胎块 无排卵性功能性子宫出血 膜样痛经 子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别 三 辅助检查孕早期歪卵刚发育 胎盘尚未建立 且常不知确切排卵受孕日 一般以末次月经推测孕期 孕期常可相差2周 在孕12周后 则胎心 胎儿骨骼 胎盘 内分泌及x线等检查都可协助诊断妊娠 其中尿妊娠免疫试验较常用 阳性可确诊为与妊娠有关之疾病 阴性并不能完全否定流产 仍需结合病史 盆检等考虑 超声波仪是诊断早孕及葡萄胎等疾病的可靠依据 对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断 颇有帮助 可提高阴道出血时急诊处理效率 一 先兆流产阴道出血量少 症状轻据统计60 70 的先兆流产患者 经恰当治疗有效 但若胚胎着床不良或发育不正常者 不论采取任何治疗 终将流产 故对先兆流产患者 经积极治疗1 2周后 如症状加重 子宫不增大 尿妊娠试验滴度下降或转阴性 可复查b超声 了解胚胎存活情况 决定是否中止妊娠 1 对于休息与用孕酮类药的疗效估计鉴于流产中胚胎本身发育缺陷为一重要原因 但目前无特效疗法 因此可主张若无活跃出血 劝其安静自我生活及避免性生活 但不需绝对卧床 但门诊治疗中一些迫切希望有孩子孕妇常不满意此种处理 故应根据病人具体情况制定方案 不能单纯根据临床症状或化验诊断激素不足 不管妊娠周数是否与子宫大小相符合 而一律应用激素保胎 2 治疗中应考虑分娩及胎儿预后问题有先兆流产史孕妇若继续妊娠 其顾虑之一为婴儿是否异常 近来 激素用于先兆流产的保护性治疗可引起胚胎畸形或长期的遗传效应的报道愈来愈多 故临床治疗中需做好医患沟通 总之 先兆流产50 80 可继续妊娠 出血少 7天以内血止者预后较好 出血多 时间超过1周者预后较差 如积极治疗后出血仍多 则从多方面的因素考虑 以中止妊娠为妥 五 治疗 二 难免流产治疗原则应尽快消除宫腔内容物 以防止出血过多和继发感染 妊娠早期可行吸宫术 术中可加用宫缩剂 促使子宫收缩 协助排出胚胎及胎盘 缩短手术时间 减少出血 如大出血休克者 应在纠正休克的同时 准备行清宫术 及时结束流产 晚期难免流产出血不多 宫口未开时 可考虑用雷凡奴尔等药物羊膜腔内注射引产 三 不全流产应及时清除宫腔内容物 如有大出血及休克 应先积极纠正休克 同时静脉注射或肌内注射宫缩剂 并准备清理宫腔 如确诊为不全流产而流血不多 可先用抗生素或化学药品3天 预防感染 再行刮宫术 若已合并感染 可行刮宫 手术操作要轻 可用卵圆钳清除残留组织 再吸宫腔 勿搔刮过多 以免感染扩散 术后仍需继续控制感染 并予对症治疗 四 一般流产后处理需确定胚胎组织是否完全排出 必要时短期随诊观察并作尿妊娠试验和b超声检查 如不能确诊 应按不完全流产处理 再作一次刮宫为妥 五 胎死宫内为时日久 可能引起凝血机制障碍 造成严重出血 故在确诊以后 应积极处理 目前 常用的处理原则是 妊娠3个月以内 先用大剂量雌激素 增加子宫收缩的敏感度 然后再作引产 如不成功可考虑手术 结束妊娠 以免胎死时间过久 组织机化加重 出现dic 上述各型流产皆可发生原发或继发性感染 感染可由生殖道蔓延至生殖器外组织 后果严重 治疗目的的主要控制感染的扩散 此种病例来院急诊时 往往病情危急 需积极处理 一 了解感染源注意手术操作情况 有无非法流产史或置入异物等 二 了解感染状况查血白细胞 血沉 血小板 尿素氮 二氧化碳结合力 血ph及电解质 测尿量及尿镜检 腹部透视观察有无游离气体 宫腔及宫颈细菌培养及涂片作革兰染色检查 以了解菌种 测中心静脉压 了解心功能及输液量 感染严重者 除测体温 血压 脉搏外 需常查出 凝血时间 血小板计数等 注意dic 如发现应即积极按dic治疗 三 药物除用广谱抗生素或联合使用抗生素如氯霉素 青霉素加庆大霉素等外 根据病情加用升压药 碳酸氢钠 林格液 甘露醇 激素 肝素或输液等 六 合并感染的处理 四 清理宫腔需根据感染的程度和范围 病人状况 组织残留情况及出血多少而定 若感染仅局限于子宫腔内 子宫内有大量恶臭分泌物或有大出血时 应及早清理宫腔 若感染已扩展到子宫以外 体温高于38 则积极控制感染 严密观察病情变化 病情逐步好转 可待体温平稳5 6天后 再进行清理宫腔 手术时操作要轻柔 避免感染扩散 可先钳挟组织 尽量减少搔刮宫腔 若宫口未开 在已应用大量抗生素后感染已控制的情况下 可考虑争取排出宫内容物或扩张宫便于手术 术中失血不多而血压下降 表示手术操作去除感染物时内毒素进一步扩散 进入母体血循环 导致中毒性休克 应该积极处理 五 腹部手术问题清理宫腔后 血压未恢复正常 尿量仍少者 表示感染未控制 仍有少量感染物的存在 此时权衡手术利弊后 需决定是否切除