小儿消化性溃疡及进展1.ppt.ppt

小儿消化性溃疡及进展 温州医学院附属育英儿童医院消化科黄爱芬 消化性溃疡是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性组织丧失的疾病 2002 2005年我院胃镜检查例数及溃疡例数 婴幼儿多为急性 继发性溃疡 常有明确的原发疾病 胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近 学龄前和学龄期儿童多为慢性 原发性溃疡 以十二指肠溃疡多见 男孩多于女孩 一 病因和发病机制 侵袭因子 防御因子 黏黏上前生表胃液膜皮列长皮十黏血细腺抑生二膜循胞素素长指屏环再因肠障生子蠕动 胃幽胃精饮药酸门泌神食物胃杆素因因因蛋菌素素素白感酶染 消化性溃疡发病机制逐渐趋向明朗 以下理念已达成共识 消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在消化性溃疡发生中的重要作用根除hp可显著降低溃疡复发率这一事实 证明hp在消化性溃疡的发生 特别在溃疡复发中起重要作用 消化性溃疡发病机制的现代理念 没有胃酸就没有溃疡没有hp就没有溃疡复发黏膜屏障健康就不会形成溃疡 一 胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中仍起主导作用 消化性溃疡的定义源于溃疡的发生与胃酸 胃蛋白酶的自身消化有关 无酸无溃疡 胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用 酸加蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡 二 hp的发现使消化性溃疡病因学和治疗学发生了重大变革 1 hp是消化性溃疡的重要病因2 hp感染对胃酸分泌和调节的影响3 hp致消化性溃疡的发病机制 1 hp是消化性溃疡的重要病因 hp在消化性溃疡患者中有极高的检出率 52 6 62 9 根除hp可加速溃疡愈合 显著降低或预防溃疡复发消化性溃疡与慢性胃炎几乎合并存在 而在消化性溃疡之前必先有慢性胃炎 hp感染人群发生溃疡的危险性为无hp感染者的9倍以上 2 hp感染对胃酸分泌和调节的影响 高胃泌素血症 尿素酶的作用炎性介质的作用生长抑素及其mrna的表达明显减少 胃泌素分泌增加 hp水解尿素产生氨使ph值升高 减少了胃酸对d细胞的刺激作用 导致分泌生长抑素的d细胞功能低下和萎缩 n 甲基组胺刺激d细胞上的h3受体 抑制生长抑素释放 使胃泌素分泌增加 3 hp致消化性溃疡的发病机制 漏屋顶学说 把胃十二指肠比作屋顶 胃酸比作雨 hp破坏胃十二指肠的黏膜屏障 造成屋顶漏 胃酸 下雨 就会造成溃疡形成 房子里积水 胃泌素 胃酸相关学说 hp可使胃窦部ph值升高 胃窦部胃泌素反馈性释放增加 因而胃酸分泌增加胃上皮化生学说 hp定植于十二指肠内的胃化生上皮 引起黏膜损伤导致十二指肠溃疡形成 在十二指肠内 hp仅在胃上皮化生部位附着定植是这一学说的一个有力证据介质冲洗学说 hp感染导致多种炎性介质的释放 这些炎性介质在胃排空时进入十二指肠从而导致十二指肠黏膜损伤 这一学说解释了hp主要存在于胃窦却可导致十二指肠溃疡的发生免疫损伤学说 hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成 三 胃及十二指肠黏膜屏障的损害是消化性溃疡发病的基本原因 黏膜屏障包括黏液和碳酸氨盐的分泌 胃上皮细胞间的紧密连接和脂蛋白层 胃黏膜血流及细胞的更新许多药物可损伤胃黏膜 如解热镇痛药 抗癌药 某些抗生素 肾上腺皮质激素等 nsaid多系脂溶性药物 能直接穿过胃黏膜屏障导致h 反弥散 造成黏膜损伤 nsaid抑制前列腺素的合成 削弱黏膜的保护机制 四 遗传因素在消化性溃疡发病中的作用仍应肯定 1 消化性溃疡患者家族的高发病率 2 消化性溃疡与血型的关系 o型血高 3 消化性溃疡与人类白细胞抗原的关系 hla b5 hla b12 hla bw35型人群易罹患十二指肠溃疡 五 胃及十二指肠运动功能异常是消化性溃疡发病中的新课题 1 胃排空与胃酸分泌 正常情况下胃排空速度随十二指肠内ph下降而减慢 十二指肠溃疡患者酸负荷超过正常人 但其排空速度反比正常人快 提示十二指肠溃疡患者的十二指肠腔内ph值对胃反馈调节的机制发生了缺陷 2 胃排空延缓与胆汁反流 胃溃疡时多有胃排空延缓 胃排空迟缓同时又促进了胃十二指肠反流 反流的胆汁酸和溶血卵磷脂可损伤胃黏膜 受损的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃溃疡 六 精神因素在消化性溃疡发病中的作用不可忽视 精神因素可使胃酸分泌增加应激状态还可使胃排空率下降 使胃十二指肠运动发生改变精神因素对溃疡愈合和复发也有影响 七 其他因素 饮食因素 饮食不规则 早餐不吃 晚上贪吃 暴饮暴食 吃零食 吃过硬 过冷 过热 刺激性大的食物 饮料 油炸食品等不良习惯都对胃粘膜造成直接损害 二 临床表现 新生儿期 继发性溃疡多见 常见原发病有 早产儿 窒息 缺氧 败血症 低血糖 呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等 常表现急性起病 突然出现消化道出血 呕血 黑便 和 或 穿孔 死亡率较高婴儿期 继发性溃疡多见 胃和十二指肠溃疡发病率相近 发病急 首发症状可为消化道出血和穿孔 原发性以胃溃疡多见 表现为食欲差 呕吐 进食后啼哭 腹胀 生长发育迟缓 也可表现为呕血 黑便 二 临床表现 幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等 常见进食后呕吐 间歇发作脐周及上腹部疼痛 重者有烧灼感 食后减轻 夜间及清晨痛醒 可发生呕血 黑便甚至穿孔学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多见 主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛 烧灼感 饥饿时或夜间多发 严重者可出现呕血 便血 贫血 部分有穿孔 穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部 也有仅表现为贫血 粪便隐血试验阳性 并发症 上消化道出血 最常见 呕血 黑便 贫血 重症失血性休克穿孔 可引起弥漫性腹膜炎 直立位腹部平片或透视出现膈下游离气体幽门梗阻 胃排空延迟 上腹胀满不适 疼痛 餐后加重 常伴有蠕动波 并有恶心 呕吐 大量呕吐后症状可暂时减轻或缓解 呕吐物含酸酵宿食 无胆汁 三 辅助检查 钡餐造影直接征象 龛影 可确诊间接征象 溃疡对侧切迹 十二指肠球部痉挛 畸形 易激惹 幽门痉挛 胃滞留较多 胃蠕动增强 内窥镜检查 消化性溃疡分期 活动期 activestage 又称厚苔期 a1期 溃疡苔厚而污秽 边缘肿胀 无皱襞集中 有较多分泌物 a2期 溃疡苔厚而清洁 边缘肿胀逐渐消失 四周出现上皮再生形成的红晕 皱襞开始向溃疡集中 消化性溃疡分期 愈合期 healingstage 又称薄苔期 hl期 苔变薄 溃疡缩小 周围有上皮再生 h2期 接近愈合 但溃疡面仍有极少薄白苔 消化性溃疡分期 疤痕期 scarringstage 又称无苔期 s1期 溃荡白苔己消失 中央充血呈红色 又称红色疤痕期 s2期 中央充血已完全消退 变为白色疤痕 亦称自色疤痕期 四周有黏膜纹状辐射 表示溃疡己完全愈合 幽门螺杆菌检查 细菌培养胃黏膜组织切片染色快速尿素酶试验血清学检查13c或14c 尿素呼气试验胃液hp pcr检测大便检测hp抗原 常用hp检测方法的敏感性及特异性对比 hp感染诊断标准 临床诊断标准 任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为hp感染科研诊断标准 细菌培养阳性或其他任两项阳性血清hp抗体单项检查可用于大样本流行病学调查 四 治疗 治疗原则缓解和消除症状促进愈合防止复发预防并发症 一 一般治疗 培养良好的生活习惯 饮食规律 定时适量 避免过饱 过饥 进食不宜过快 食物宜软易消化 避免过硬 过冷 过热 过酸 刺激性强的食物和酒类及含咖啡 含气饮料 去除睡前进食习惯避免过度疲劳及精神紧张尽量不用或少用对胃有刺激性的药物继发性溃疡应积极治疗原发病 二 药物治疗 抑制胃酸分泌强化黏膜防御能力抗hp治疗 抑制胃酸的治疗 h2受体拮抗剂质子泵 h k atp酶 抑制剂抗胆碱能药物胃泌素受体阻滞剂抗酸药 h2受体拮抗剂 雷尼替丁 3 5mg kg d 每12小时服 次或睡前 次口服 疗程 周 病情严重时分2 3次静脉滴注西咪替丁 10 15mg kg d 分4次口服 疗程 周 病情严重时分1 2次静脉滴注法莫替丁 0 9mg kg d 睡前 次口服 疗程 周 质子泵抑制剂 奥美拉唑0 6 0 8mg kg d 清晨顿服或分2次口服 疗程2 4周 抗胆碱能药物 普鲁本辛1 5mg kg d分4次口服 副作用大 疗效有限 很少应用 胃泌素受体阻滞剂 丙谷胺8mg kg d分3次口服 主要用于维持治疗 抗酸药 可减低胃十二指肠内的酸度 缓解疼痛 常用碳酸钙 铝碳酸镁 氢氧化铝 氢氧化镁 强化黏膜防御能力的药物 硫糖铝 10 25mg kg d分4次口服 疗程4 8周枸橼酸铋钾 6 8mg kg d分 次口服 疗程 周麦滋林 s颗粒 1 2 1包 每天3次 饭前半小时服用思密达 1 2 1包 每天3次 饭前半小时服用 抗hp治疗 羟氨苄青霉素 30 50mg kg d分2 3次克拉霉素 15 20mg kg d分 次甲硝唑 15 20mg kg d分2 3次替硝唑 10mg kg d分2 3次呋喃唑酮 5 10mg kg d分2 3次枸橼酸铋钾 6 8mg kg d分 次 推荐治疗方案 质子泵抑制剂 二种抗生素 疗程2周质子泵抑制剂 二种抗生素 疗程1周枸橼酸铋钾4 6周 二种抗生素 疗程2周枸橼酸铋钾4 6周 二种抗生素 质子泵抑制剂 疗程1 2周 疗效判断 清除率 指一个疗程结束时hp的转阴率根除率 指一个疗程结束 停药一个月仍保持阴性 治疗实施 初期治疗 hp阴性消化性溃疡 给予质子泵抑制剂 2 4周 或h2受体拮抗剂 4 8周 黏膜保护剂hp阳性消化性溃疡 先进行正规的抗hp治疗 疗程1 2周 以后给予质子泵抑制剂 总疗程2 4周 或h2受体拮抗剂 总疗程4 8周 黏膜保护剂 治疗实施 维持治疗 hp阴性消化性溃疡 抗酸药物停用后可用黏膜保护剂或丙谷胺维持治疗2周对多次复发 症状严重伴有并发症 合并危险因素如胃酸高分泌 持续服用非甾体抗炎药 或有hp感染等的患儿 可予奥美拉唑或h2受体拮抗剂维持治疗 维持治疗 正规每日维持治疗 小剂量奥美拉唑或h2受体拮抗剂维持 疗程1 2年或更长间歇全剂量治疗 患儿出现严重症状复发 或胃镜证实溃疡复发时 给予一疗程全剂量治疗按症状需要自我监护治疗 即当症状复发时 给予短程治疗 症状消失后停药 5 如何避免hp耐药菌株的产生 选用正规有效的治疗方案 严格掌握hp根除的适应证 联合用药 避免用单一抗生素根除hp 任何一种抗生素单独应用都容易产生耐药性 抗生素与铋剂或ppi的联合应用不仅可以减少hp耐药菌株的产生而且可以提高hp的根除率 首次治疗时避免同时使用两种最有效的抗生素 应考虑失败后的备用方案 加强基层医生对hp治疗知识的普及与更新 5 如