医院临床用血管理制度.doc

。临泉平安医院临床用血管理制度第一条为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度。第二条加强临床用血组织管理，明确岗位职责，健全管理制度和工作规范，并保证落实。第三条 院长是第一责任人。第四条我院检验科的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第五条。检验科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第六条检验科对血液预订、接收、预警等进行管理，保证血液运送符合国家有关标准和要求。检验科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。血袋标签核对的主要内容是：（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。第七条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第八条临床用血报批、申请、登记流程（一）临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。（二）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经主管院长、医政处或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。并记入病案。（三）临床用血申请管理制度。医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写临床输血申请单，由主治医师提出，相应级别人员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医政处批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第九条检验科和临床科室应当在血液发放和输血时必须做到：（一）患者首次输血前必须做如下检验：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入输血治疗同意书、输血申请单。（二）经治医师必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗同意书，并进行核对。（三）经治护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。（四）执行护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交检验科，双方逐项核对无误，检验科才能接收。（五）检验科根据输血申请必须做受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果做交叉配血试验。（六）检验科工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。（七）用血科室取血与检验科发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血试验，确认无误方能发出血液。（八）在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。（九）经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。（十）从发血到输血结束的最长时限为4小时。（十一）血液输注过程中不得添加任何药物。（十二）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（十三）输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，保存24小时后按规定销毁，做好销毁记录。（十四）一次性输血耗材同时送回检验科，进行无害化处理，做好记录。第十条积极开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医务人员应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第十一条 医务人员应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第十二条医务人员应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血液中心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指定专人到血液中心取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。第十三条 根据国家有关法律法规和规范要求，临床用血不良事件实行报告制度。第十四条 临床发现输血不良反应后，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，应当积极救治患者，立即通知经治或值班医师和输血科值班人员、医政处，并做好观察和记录。临床发现输血不良反应处理流程：（一）通知输血科核对保存于输血科冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）等。剩余血袋交回输血科，以备检查。（二）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（七）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。（八）异常情况记录在病历中。（九）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。第十五条输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理流程（一） 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知输血科。（二）主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。（三）上报医务科。（四）检验科报告科主任并核对输血科检验各项质量记录，查找原因。（五）检验科科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。（六）临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。（七）医院临床用血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。第十六条 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：（一）标签破损，血液沾污；（二）血袋有破损、漏；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆量乳糜状或暗灰色；（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（七）红细胞层呈紫红色；（八）过期或其他须查证的情况。第十七条严格执行临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。特殊用血（如稀有血型）应急协调机制：（一）积极与血液中心联系。（二）条件允许开展术前预存式储血、术中自体血回输。第十八条严格执行临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。（一）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（二）不同输血方式的选择与记录。（三）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（四）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。第十九条建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。第二十条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者输血科工作的考核指标。第二十一条输血质量监测、考核和信息反馈制度（一）临床医师须严格掌握输血适应证，提高输血治疗效果质量。（二）经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。（三）检验科执行以下控制程序：1、环境、设施、设备符合医院控制感染管理制度要求，做好消毒、灭菌监测与记录。2、试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。3、根据全国临床检验操作规程建立作业指导书。4、严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。5、按照作业指导书进行输血前检查。6、根据血型鉴定结果认真核对血液制品合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。7、核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或做进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，做好记录。（四）临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染。（五）临床科室与检验科必须积极配合，做好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质量监测和信息反馈。（六）临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。（七）医疗质量处根据病历记录进行考核。第二十二条有下列情形之一的，责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）临床用血管理小组未作为的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未执行血液发放和输血核对制度的；（四）未执行临床用血申请管理制度的；（五）未执行对医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未执行对科室和医师临