混合痔病程记录.doc

.2014年11月23日 首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下：1、患者系中年男性，病程长，病情加重；2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。4、体格检查：T：36.5 P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。6、辅助检查：血液分析: WBC:6.8109/L RBC:4.421012/L HGB:137.0g/L凝血试验: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s血糖：7.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图。电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。 彩超：未做。其他检查：无特殊。7、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤8、诊断依据：1）患者以“间断便血5月，加重2天”为主症；2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。 医师签名： 2014年11月23日术前小结患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。1、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤2、诊断依据：1）患者以“间断便血5月，加重2天”为主。2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。 3、手术指诊： 1）诊断明确； 2）无手术禁忌症； 3）保守治疗无效； 4）患者同意手术治疗。4、术前准备：备皮灌肠。5、麻醉方式：骶麻6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术.7、手术时间：2014年11月23日 8、手术可能出现的情况及处理措施：1）麻醉意外术中心电监护、积极抢救；2）术中出血及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官熟悉解剖、术中仔细操作，4）术后脱落期出血及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。医师签名： 2014年11月23日术后首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院。1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤 2、手术时间：40分钟 3、麻醉方式：骶麻4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。5、手术经过：详见手术记录。 6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗。8、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。 医师签名： 2014年11月24日 谢文光副主任医师查房记录杨小毛副主任医师查房记录谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第1天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥无浸血。拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓”等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。 医师签名： 2014年11月25日 唐明雄主治医师查房记录唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第2天，神清，一般情况可，小便通畅，大便已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少。查体无特殊，换药时见伤口红肿充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。医师签名： 2014年10月26日 今日查房：患者系术后第3天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛，无便血、脱出。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以“马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓”等换药，今日停止静滴“立止血”，并将“一级护理”改为“二级护理”，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。医师签名： 2014年11月28日 吴小平院长副主任医师查房记录吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便1次/日。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。医师签名：2014年11月30日 现在患者一般情况好，小便正常，大便1次/