恶性淋巴瘤的放疗洛阳20114jj.ppt

恶性淋巴瘤的放疗 张伟京 解放军307医院全军肿瘤中心 淋巴瘤 头颈部肿瘤科 淋巴瘤是全身性疾病 全身淋巴结的分区 霍奇金淋巴瘤 who分类淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型经典型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤 real为暂定亚型 who为确定亚型 b细胞淋巴瘤 1 前驱b淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 all lbl 2 b 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 cll sll 3 b 前淋巴细胞白血病 b pll 4 淋巴浆细胞淋巴瘤 lpl 5 脾边缘区b细胞淋巴瘤 绒毛状淋巴细胞 smzl 6 毛细胞白血病 hcl 7 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 pcm pcl 8 malt型节外边缘区b细胞淋巴瘤 malt mzl 9 淋巴结边缘区b细胞淋巴瘤 单核细胞样b细胞 mzl 10 滤泡淋巴瘤 fl 11 套细胞淋巴瘤 mcl 12 弥漫性大细胞淋巴瘤 dlbcl 13 伯基特淋巴瘤 bl t nk细胞淋巴瘤 1 前驱t淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 t all t lbl 2 母细胞性nk细胞淋巴瘤3 慢性前淋巴细胞白血病 淋巴瘤 t cll t pll 4 颗粒淋巴细胞白血病 t lgl 5 侵袭性nk细胞白血病 ankcl 6 成人t细胞淋巴瘤 白血病 atcl l 7 节外nk t细胞淋巴瘤 鼻型 nk tcl 8 肠病型t细胞淋巴瘤 itcl 9 肝脾 t细胞淋巴瘤10 皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤11 菌样霉菌病 赛塞里 sezary 综合征 mf ss 12 间变性大细胞淋巴瘤 alcl t和非t非b细胞 原发性皮肤型13 周围t细胞淋巴瘤 ptl 14 血管免疫母细胞t细胞淋巴瘤 aitcl 15 间变性大细胞淋巴瘤 alcl t和非t非b细胞 原发性全身型 淋巴瘤的治疗 根治性治疗who分型的复杂性霍奇金淋巴瘤的放疗非霍奇金淋巴瘤的放疗结内型结外型姑息性治疗 淋巴瘤放射治疗的一些概念 受累野扩大野次全淋巴照射全淋巴区照射全身照射 斗篷野 锄形野 倒y野 霍奇金淋巴瘤的放射治疗 霍奇金淋巴瘤的放射治疗 早期hl的治疗扩大野照射的辉煌和困惑综合治疗的新时代 化疗 受累野照射进展期hl的治疗综合治疗挽救性和姑息性放疗 hl不同年代的治疗结果 hl治疗后发生的第二个癌 stanford报告 hl psia iiib 疗后死亡情况分析 rt或ct死亡率 107 326死亡原因 hl41 第二肿瘤26 占42 心血管病16 占59 其他 17 早期hl的治疗 综合治疗预后好hl的综合治疗预后不良hl的综合治疗预后不同 化疗疗程数和放疗剂量不同单纯放疗 扩大野照射 早期hl的预后因素 早期hl的风险因素 表1预后良好的i ii期hl的放射治疗随机分组研究 预后好的早期hl放疗剂量20或30gy比较 预后好的早期霍奇金淋巴瘤治疗小结 指临床 期 没有不良预后因素者 选用一线联合化疗方案2 4周期abvd为金标准治疗其他 mopp abvd mopp abv受累野照射20 30y为标准放疗早期结节性淋巴细胞为主型hl单纯受累野照射或手术后观察 表2预后不良i ii期hl治疗的随机分组研究 预后不好的早期霍奇金淋巴瘤治疗小结 指临床 期 具有 1个不良预后因素的患者选用一线联合化疗方案治疗4 6周期abvd mopp abvd mopp abv受累野照射30 36gy 进展期hl以综合治疗为主 仍以联合化疗 受累野照射为主 化疗方案选用abvd mopp abv beacopp和stanfortv等 受累野照射以dt30 36gy有观点认为 beacopp强化8周期cr者不必加放疗pr者应加放疗 pet有助于判断是否有残留 hl放射治疗主要适应症 拒绝化疗的i ii期患者 扩大野照射综合治疗中的重要组成部分 受累野照射化疗后复发的患者造血干细胞移植含tbi或tli的预处理方案必要合理的姑息治疗 放射治疗技术 常规放疗技术适形调强技术的应用更多新技术的应用前景igrttomo高let射线 nhl的放射治疗 弥漫性大b细胞淋巴瘤生发中心b细胞和激活b细胞样亚型的生存率差别 nature 2000 淋巴瘤病理的复杂性 flipi对复发风险和10年生存期的影响 numberofevents numberatrisk 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 time months survivalprobability low intermediate high solal c lignyp etal blood2004 104 1258 1265 flipi follicularlymphomainternationalprognosticindex nhl的放射治疗 nhl的放疗 结内型 综合治疗的一部分单纯放疗 早期惰性和不能化疗的侵袭性受累野 原发灶野照射dt36 45gy预后 ipi指数 生发中心与非生发中心来源的影响 nhl的放疗 结外型 综合治疗的一部分单纯放疗 惰性 皮肤t 边缘带b等放射野设计复杂 临床需要的受累野韦氏环 全脑全脊髓 全胃 全脾等放疗剂量考虑治疗剂量和耐受剂量新技术的应用预后指标不明确 结内nhl的放射治疗 结内惰性淋巴瘤的放疗 病理 滤泡性 边缘带等生物学行为 发病隐蔽 发展慢 侵袭性较低早期 观察等待 受累野照射或温和化疗或靶向治疗iii iv期 化疗和靶向治疗为主 必要时受累野照射 滤泡性淋巴瘤的放疗 适应症 i期 受累野照射ii iii期 化疗 靶向治疗后必要的受累野照射iv期 姑息性放疗生存情况 5 8年os70 to80 ffs40 结內侵袭性nhl的放射治疗 病理 dlbcl mcl fliii pmlbl等生物学行为 发病发展较快 侵袭性较高早期 化疗 靶向治疗 受累野照射5年os约70 dlbcl 单纯放疗 efi stbi tbi 化疗禁忌 5年os约50 dlbcl 中晚期 化疗 靶向治疗为主 必要时受累野照射有不良预后因素 综合治疗 造血干细胞移植 结内高度侵袭性nhl的放射治疗 病理 前t 前b 淋母 burkitt s等生物学行为 发病发展很快 侵袭性很高治疗 化疗 靶向治疗 必要时受累野照射造血干细胞移植或长期维持巩固治疗一般不建议单纯放疗 可以考虑用于姑息治疗常用放疗方式 全脑全脊髓照射 全脾照射等 结外nhl的放射治疗 中国结外恶性淋巴瘤的流行病学 国内资料 医科院肿瘤医院1958 1994年5101例占30 4 纪小龙等总结1955 1997年301医院病理科1631例 结外淋巴瘤943例 占57 8 未区分hd和nhl 超过了结内淋巴瘤的比例 结外恶性淋巴瘤的流行病学 2 国外资料 西方国家 占所有淋巴瘤的10 40 比发展中国家低 但近年来的统计结果发现 结外淋巴瘤的比率明显呈上升趋势 一般认为 结外淋巴瘤占淋巴结淋巴瘤的1 4 临床常见结外nhl 病理 nk t 鼻腔 皮肤 胃肠道 肝脾等malt 胃肠道 唾液腺 眼眶等部位 韦氏环 胃肠道 皮肤 中枢 骨等原发的nhl治疗 综合治疗 化疗 靶向治疗 手术 放疗等惰性早期可以单纯放疗 malt等有些亚型的治疗尚无标准方案 nk t mcl等 原发于胃的淋巴瘤 pgl的病理类型分布 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 content 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 therapychoiceofgastricmaltlymphoma 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 therapychoiceofgastricmaltlymphoma 5年os80 95 疗效无明显差异 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 malt mexico手术vs放疗vs化疗 解放军307医院淋巴瘤科 aviles等随机分组试验gastricmaltlymphoma ieandiie 随访7 5年 关注淋巴关爱健康 缺点 未与综合治疗组比较 常见的基因改变 抗h pylori治疗无效 解放军307医院淋巴瘤科 francor modpathol 2006aug 19 8 1055 67yeh blood 2003apr1 101 7 2547 50 关注淋巴关爱健康 gastricmaltlymphoma放疗的适应症 有基因改变 h pylori 10 40 抗h pylori治疗后复发 放射治疗 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 放疗对gastricmaltlymphoma的疗效 解放军307医院淋巴瘤科 malt germany gitnhl01 92 化疗 放疗保守治疗组n 106os84 4 手术 保守治疗组n 79os82 5年os 解放军307医院淋巴瘤科 提示 不需要手术 kochp etal jclinoncol 2001sep15 19 18 3874 83 非随机多中心 全腹 局部照射 malt germany gitnhl01 92 kochp etal jclinoncol 2001sep15 19 18 3874 83 解放军307医院淋巴瘤科 malt germany gitnhl02 96 化疗 放疗保守治疗组n 332os91 手术 保守治疗组n 61os86 随访42个月 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 非随机多中心 中上腹照射 nos01 92全腹照射组10684 4 02 96上腹照射组33291 0 malt germany gitnhl01 92vs02 96 gitnhl01 92 扩大野放疗 全腹放疗 局部加量gitnhl02 96 放射野较前缩小至中上腹部 化疗 放疗保守治疗组不同放射野大小疗效的比较 关注淋巴关爱健康 解放军307医院淋巴瘤科 提示 放射野不必全腹 malt小结 放疗主要应用于h p 和抗h p无效或复发者手术和放疗均属局部治疗 疗效相近手术 保守治疗和化疗 放疗疗效相似 但是生活质量不同单纯化疗疗效优于单纯手术或单纯放疗 但综合治疗可能更好非手术治疗地位提高综合治疗为主 放疗是重要的辅助治疗手段全腹照射未能比上腹照射提高疗效 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 目前gastricdlbcllymphoma的治疗现状 没有标准的治疗方案传统手术地位受到挑战抗h pylori是否有效 何时放疗 如何放疗 放化疗可以替代手术 chop 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 dlbcl 局部治疗vs全身治疗 2004年墨西哥aviles等ie和ii期原发胃dlbcl淋巴瘤n 589例放疗剂量为40gy 化疗采用chopx6经过手术的患者远期毒性更加严重 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 结论 全身治疗 局部治疗 dlbcl 局部治疗vs全身治疗 efs 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 dlbcl 局部治疗vs全身治疗 os 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 dlbcl 手术 化疗vs单纯化疗 2003年法国106例原发胃dlbcl患者gela58例 44例chop或chop样方案化疗geld48例 40例手术 化疗其中ipi0 1的患者两组5年os无差异 os efs 解放军307医院淋巴瘤科 dlbcl 化疗 放疗 2005年日本55例原发胃dlbclchop 3 局部放疗40 5gy52例进行分析 只有1例未能完成治疗cr率92 3例进展 其中2例行胃切除手术随访28个月 2年pfs和os为88 和94 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 dlbcl 化疗 放疗 2006年韩国50例原发胃dlbcl患者chop 4 受累野放疗40gycr率92 中位随访30个月 2年pfs和os均为92 两个研究说明 chop方案化疗后行局部放疗 耐受性较好 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 dlbcl小结 放疗一般作为手术或化疗的补充治疗 作为手术后残留病灶的补充治疗 放疗能够提高dfs 加放疗后 全胃切除或次全胃切除的疗效类似 化疗结合放疗 可能能够提高有效率和保胃率 但缺乏随机对照研究 期胃dlbcl淋巴瘤 治疗上按dlbcl原则进行 放疗用于不能耐受化疗的患者 或化疗后残留病灶的治疗 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 胃的解剖关系 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 胃周的淋巴引流 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 设野 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 需要注意的问题 定位 胃的充盈程度 空腹呼吸动度的影响 4d ct扫描左肾 全肾 50 25gy胃肠道副作用 单次分割剂量1 5 1 8gy 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 放疗技术的选择 dellabiancia等15例原发胃淋巴瘤 14malt 1dlbcl 每个患者均设计ap pa三维适形rt4例ap pa三维适形rt 3dcrt imrt根据ptv与肾脏的关系 不重叠3dcrt无优势靠近3dcrt减少肾v90 高度重叠3dcrt减少肾v50 left45 rigt65 某些病例 imrt可以进一步减少肝肾照射体积 intjradiatoncolbiolphys 2005jul1 62 3 745 51 解放军307医院淋巴瘤科 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 放疗不良反应 放疗副作用主要与放射野的大小相关 相对于全腹放疗 受累野放疗的副作用在多数研究中均可以耐受 多数研究均表明放疗远期并发症低于手术 且未在治疗中增加出血 穿孔的危险 常见的不良反应 食欲减退 恶心 呕吐等 远期不良反应 骨髓功能受损 胃肠道功能紊乱 营养不良等 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 放疗不良反应 corti等20例i至iie期胃非霍奇金淋巴瘤promace mopp方案化疗 受累野放疗13例长期存活 5年其中有3例 23 发生了骨髓异常增生综合症这一比例在一般的淋巴瘤患者中发生率 10 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴关爱健康 皮肤淋巴瘤的放疗 皮肤t细胞淋巴瘤eortc与who的分类比较 mf ssmf变异型mf相关毛囊粘蛋白沉着症pr湿疹样癌样网状细胞增生病肉芽肿性松驰皮肤原发皮肤cd30 t细胞淋巴瘤大细胞型淋巴瘤样丘疹病皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤 暂定名 mf ssmf变异型mf相关毛囊粘蛋白沉着症pr湿疹样癌样网状细胞增生病原发皮肤cd30 间变大细胞淋巴瘤 cd30 淋巴组织增生性病变 皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤 eortc分类 who分类 皮肤t细胞淋巴瘤eortc与who的分类比较 cd30 皮肤t细胞淋巴瘤大细胞型亚型 免疫母细胞型多形型皮肤t细胞淋巴瘤多形性中 小细胞型全面细致 外周t细胞淋巴瘤结外nk t细胞淋巴瘤鼻型谨慎严格 eortc who 表3pcml各疾病类型发病率 eortc新分类 及其5年生存率比较 分类病例数百分比 5年生存率 mf2784487mf的异形毛囊粘蛋白病304100湿疹样癌样网状细胞增生病5 1100肉芽肿性松弛皮肤2 1 大细胞ctcl cd30 57990淋巴瘤样丘疹病7011100 表3pcml各疾病类型发病率 eortc新分类 及其5年生存率比较 分类病例数百分比 5年生存率 大细胞ctcl cd30 36515ss12211ctcl 多形性小 中细胞性18362cbcl pcfccl841397免疫细胞瘤 边缘带b细胞淋巴瘤 122100下肢大b细胞性淋巴瘤18358血管内大b细胞淋巴瘤4 150 蕈样霉菌病 mycosisfungoides mf 一种由中 小t淋巴细胞恶性增殖为主 胞核呈典型脑回状的皮肤原发性恶性淋巴瘤 起源于亲表皮的皮肤t淋巴细胞 t辅助细胞 属于ctcl的范畴 表tnmb分期 t1皮肤斑片状损害10 以下t2皮肤斑片状损害10 以上t3皮肤肿块t4广泛红皮病型皮损m0无内脏侵犯m1有内脏侵犯b0外周血异形细胞5 以下b1外周血异形细胞5 以上n0临床上无淋巴结肿大n1临床上有淋巴结肿大np0活检无淋巴结侵润np1活检有淋巴结侵润 表mf临床分期 iat1 n0np0 m0ibt1 n0np0 m0iiat1 2 n1np0 m0iibt3 n0np0 m0iiit4 n0np0 m0ivat1 4 n0 1np1 m0ivbt1 4 n0 1np1 m1 治疗原则 t1期病变 斑片或斑块面积10 puva局部化疗全身电子线照射 t3期病变 肿块 全身电子线照射全身电子线照射 puva全身电子线照射 体外光化疗化疗实验性治疗t4期病变 红皮病 化疗体外光化疗全身电子线照射 体外光化疗干扰素 局部照射 适应症 早期孤立或少量病灶 tsebi或其他治疗的补充治疗 方法 4 6mev电子线 2gy 次 5次 w 总量20 36gy 疗效 斑块或肿块的缓解率90 以上 副作用 皮肤反应 几乎无骨髓抑制 疗效好 患者耐受好 全身皮肤电子线照射 tsebi t1 t2效果好 t3 t4尚不满意 需配合其他治疗方法 4mev电子线 6个方向照射 每日3个方向 100cgy f 次 4次 周 总量36gy 我院 6mev电子线 均衬板 分为上下半身野 其他同上法 共12个野 优点 照射距离缩短一半 剂量率可以提高 剂量分布均匀 表 全身皮肤电子线照射的疗效 tsebi治疗副反应 红斑 疼痛 肿胀指甲剥脱 头发脱落汗腺功能减退毛细血管扩张症 干燥症为常见的慢性副反应 第二癌发生率较正常人高视力受损 混有x线污染照射 骨髓抑制 混有x线污染照射 307医院治疗12例mf情况 t1期 例 期 例t3期5例 t4期1例照射方法 6方向 上下半身2区 12野 剂量 100cgy 野次 3个方向 d 4 w 共3600 4500cgy 1例照射2次 cr8例 pr3例 1例稳定 红皮病 副作用 水泡 色素沉着 皮肤疼痛 皮肤干燥 骨髓抑制 1 4度 几点体会