非小细胞肺癌三维适形放疗治疗靶区的勾画.doc

非小细胞肺癌三维适形放疗治疗靶区的勾画医学综述2011年5月第17卷第1O期MedicalRecapitulate,May.2011,Vo1.17,No.10非小细胞肺癌三维适形放疗治疗靶区的勾画黄燕,梁洪享(综述),丁罡(审校)(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院肿瘤科,上海202150)中图分类号:R734.2文献标识码:A文章编号:1006-2084(2011)10.1493-03摘要:放射治疗是非小细胞肺癌重要的局部治疗手段,而治疗失败的主要原因是局部未控或复发.因此,精确的放疗计划的制订是治疗成功的关键,而治疗靶区的确定及精确勾画是最重要的第一步.其中主要包括对大体肿瘤体积原发病灶,大体肿瘤体积阳性淋巴结引流区,临床靶体积,计划靶体积的正确理解及界定.在此对目前非小细胞肺癌的三维适形放射治疗中关于靶区勾画方面予以综述.关键词:三维适形放射治疗;非小细胞肺癌;靶区;大体肿瘤体积;临床靶体积;计划靶体积TargetVolumeDelineationofThree.dimensionalConformalRadiationTherapyforNon-smallCellLungCancerHUANGYan.UANGHongxiang,DINGGong.(DepartmentofOncology,ChongmingBranchofXinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai202150,China)Abstract:thleedimensionalconformalradiationtheraphyiSanimportantmeansoflocaltreatmentfornon.smallcelllungcancer.ThetreatmentfailureiSmainlyduetolocalcontrolfailureorrecurrence.So.theaccurateradiationplaniSthekeytosuccessfultreatment,whilethetreatmenttargetidentificationandpreciseoutlineiStheprimarystep.whichmainlyincludesthecorrectunderstandinganddefinitionofthegrosstumorvolumeprimarylesions,thepositivelymphnodesregionsofgrosstumorvolume,theclini-caltargetvolumeandtheplannedtargetvolume.ThispaperiSanuD.to.datereviewonthethreedimensionalcoilforlnalradiationtheraphyfornonsmallcell1ungcancer.Keywords:Throedimensionalconformalradiationtherapy:Nonsmallcelllungcancer;Grosstumorvolume;Clinicaltargetvolume:Planningtargetvolume非小细胞肺癌(nonsmallcelllungcancer,NSCLC)占肺癌总数的75%一80%,临床上大多数患者确诊时属于中晚期,失去手术切除机会,因此放疗为其重要的治疗手段.文献资料显示,约64.3%的患者在其治疗的不同时期需要接受放疗.近年来,NSCLC的放射治疗取得了巨大进步,正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)用于诊断,分期及治疗靶区的勾画,三维适形放疗(three.dimensionalconformalradiationtherapy.3D.CRT),调强适形放疗及呼吸运动的控制及跟踪也正在改变着治疗的结果.其中靶区的概念最为基础和重要,它是指放射治疗将要照射的部位,靶区的确定是放射治疗的第一步,也是最重要的一步.1大体肿瘤体积大体肿瘤体积是临床检查和影像学所见肿瘤的体积,在肺癌就是原发肿瘤和有临床意义的阳性区域淋巴结J.1.1原发肿瘤的确定这是靶区确定的第一步,对于NSCLC患者,大体肿瘤体积的确定主要依赖于影像学.目前3DCRT靶区勾画主要依赖于CT图像,但单纯根据CT确定靶区至少存在4个问题,即最佳的CT扫描条件,原发灶侵人软组织的程度,肺不张或肺实变与原发灶紧密相连时肿瘤边界的确定,纵隔转移淋巴结的确定.勾画靶区时,医师可以任意调节CT窗口的窗宽,窗位,以利于大体肿瘤体积的勾画,如勾画纵隔淋巴结等中心结构时选择软组织窗,勾画外周性肿瘤时选择肺窗.研究表明J,软组织窗(窗宽400Hu,窗位+20Hu)适宜显示纵隔结构,肺窗条件(窗宽850Hu,窗位一750Hu)显示肺内结节较为精确.近年来随着PET/CT的临床应用,PET/CT融合影像已越来越多地用于恶性肿瘤靶区勾画,有研究表明,PET/CT用于肺癌定位可以进一步明确临床分期,准确定位定性肿瘤病灶,确定淋巴结性质,区分肿瘤与肺不张,鉴别治疗后有无肿瘤残存等,对放疗靶区勾画准确有帮助.1.2阳性淋巴结引流区的确定不同医师基于CT断面勾画的淋巴引流区域有明显差别.1997年,Mountain等_5修订了肺癌胸内淋巴分区系统,被美国癌症联合会和国际抗癌联盟广泛采纳,但其只是根据外科解剖情况定义各组淋巴结界线,并未在横断面上详细描述各组淋巴结的边界.近10年来3D.CRT得到迅速发展和普及,要求医师在CT横断面上准确勾画引流区域,由于不同医师经验不同,包勇等研究显示,在CT横断面上对肺门和纵隔淋巴区域界线的准确定义有助于肺癌转移淋巴结的分组和分期诊断,提高淋巴引流区勾画的一致性和可重复性.另有国内学者根据肺癌分期进行了胸内淋巴结分区的CT描述,将其分成14个区,第19区淋巴结在纵隔内,如同侧受累则定为N;第l014区淋巴结在肺门或周围肺实质内,如同侧则定位为N,如对侧受累或锁骨上均定为N,并详细描述了CT对应各区淋巴结的解剖学定义.PET在非小细胞肺癌患者N的确定中优势明显.李单青等使用PET对术前NSCLC患者纵隔淋巴结癌转移的评估,其敏感度约为85.7%,特异度医学综述2011年5月第l7卷第10期MedicalRec约为93.7%,准确率约为91.9%;对术前NSCLC患者肺门淋巴结癌转移的评估中,其敏感度约为54.2%,特异度约为89.5%,准确率约为75.8%,并认为PET检查是目前NSCLC患者术前的”N”分期最好的辅助手段.2临床靶体积临床靶体积是在大体肿瘤体积基础上扩大一定区域,包括大体肿瘤体积周边的亚临床病灶以及预计可能出现亚临床播散的区域.PET/CT结合了功能影像和CT在解剖定位上的优点,可以准确定位转移淋巴结,识别肿瘤对周围胸壁,血管或纵隔等的侵犯,鉴别肿瘤周围炎症或肺不张组织,对原发灶或转移灶进行精确判断,使诊断分期更准确,对治疗后复发或残存的肺癌组织的检测也优于常规CT和MRI检查,有助于靶区的精确化.然而PET在靶区的勾画方面也存在一定的劣势,它在空间分辨率,敏感度及特异度上不足以把大体肿瘤体积与临床靶体积区分开,所以PET更适用于治疗前的分期及治疗后的复查及随访j.Loon等对34例非小细胞肺癌患者在施行手术切除前行CT及PET扫描,切除后的病灶标本用显微镜观察周围的潜在微小病灶,通过对比CT及PET测得的大体肿瘤体积与病理的临床靶体积,得出的结论是:CT表现特征可以预测亚临床微小病灶,在恶性度低的肺癌中,CT及PET勾画的大体肿瘤体积可以精确地代表临床靶体积;而在恶性度高的肺癌中,CT及PET勾画的大体肿瘤体积低估了临床靶体积.对于非小细胞肺癌术后放疗的靶区,临床靶体积可以不包括淋巴引流区.研究以增强CT为基础,结合术后病理分期,缩小非小细胞肺癌术后放疗的临床靶区,不作淋巴引流区预防性照射,临床靶区后并未引起纵隔淋巴引流区的控制率下降,而急性放射性食管炎的发生率明显降低.在老年非小细胞肺癌及晚期肺癌的放疗中,临床靶体积亦应仅包括受累野,研究表明此方法对患者局部病灶的控制率及预后无明显影响,而不良反应的发生率明显下降引.3计划靶体积计划靶体积是在临床靶体积基础上再扩大一定范围,以适应放射治疗过程中各种系统误差和随机误差.为了保证临床靶区确定受到处方剂量的照射,在临床靶体积的基础上要外扩一个间距形成计划靶区,这个间距的计算按公式可简化为计划靶体积边界(marsin)=2.5+0.7or,=所有系统误差标准差的平方和,or=所有随机误差标准差的平方和,其中最应注意的是放射治疗的模拟定位产生的误差,因为模拟定位是治疗的第一步和基础,以后的各个环节都要以定位的图像和数据作为基础,这个环节会作为系统误差贯穿治疗过程的始终.故严格的质量控制是十分重要的.从上面的公式可知,系统误差的放大倍数是是随机误差的3.57倍,所以控制系统误差比控制随机误差更为重要.3D.CRT放疗技术主要是通过提高肿瘤靶区的适形度以增加照射剂量,减少正常组织受照射体积和剂量,增加肿瘤控制而不增加正常组织毒性的方式来提高放疗的治疗增益比.张富利等研究发现,逆向3D-CRT和正向3D.CRT两种放疗计划设计方法在计划靶体积的均匀性,适形度差异均无显着性意义1.这一点与Balog等副的研究结论是一致的.4小结放射治疗作为应用物理射线的靶向治疗,对靶区的确定及勾画十分重要,它关系到肿瘤治疗的疗效及不良反应的大小.综上所述,CT,PET.CT等影像学定位方法在不同的靶区确定中发挥不同的作用,故准确地确定靶区及勾画需结合不同的影像学定位方法,熟悉淋巴引流的解剖特点,掌握肺癌不同类型的细胞病理边界,经验性的边界外放计算公式等综合考虑,并注意控制误差的大小.参考文献1TyldesleyS,Boydc,Schiclzek,eto1.Estimatingtheneedforradio-therapyforlungcancer:anevidencebased,epidemiologicapproachJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001,49(4):973-985.2石芳,于金明.非小细胞肺癌放疗靶区研究进展J.肿瘤预防与治疗,2008,21(1):8-I1.3苏友恒,邱丹红.窗口技术在cT检查中的应用体会J.实用医技杂志,2007,14(05):560-561.4刘利,郁志龙.肺癌PET.CT定位的l临床价值J.现代肿瘤医.学,2009,17(3):453-454.5MountainCF,DreslerCM.RegionallymphnodeclassificationforlungcancerstagingJ.Chest,1997,111(6):17181723.6MountainCF.RevisionsintheinternationalsystemforstaginglungcancerJ.Chest,1997,111(6):1710-1717.7包勇,陈明,王卫华.cT横断面上肺癌淋巴引流区域的界定及勾画J.中国癌症杂志,2006,16(6):467-471.8刘飒.癌新分期胸内淋巴结分区的cT描述J.国外医学临床放射学分册,2001,24(3):175.176.9李单青,黄诚,刘洪生.PET在非小细胞肺癌患者术前N分期的价值J.中华肿瘤防治杂志,2007,14(6):452-453.1O孟锐,赵金早,庄永志.PETCT图象融合技术对肺癌靶区定义的研究【J.现代生物医学进展,2010,10(4):734-737.11HasegawaM,UtoF,AsakawaI,eta1.ApplicationofPETinradiationoncologyJ.GanToKagakuRyoho,2009,36(13):2537-2541.12LoonJ,SiedschlagC,StroomJ,eta1.Microscopicdiseaseextensioninthreedimensionsfornon-small?.celllungcancer:developmentofpredictionmodelusingpathology-validatedpositronemissiontomographyandcomputedtomographyfeaturesJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010.Epubaheadofprint13石玉生,邓晓刚,同卫平,等.缩小非小细胞肺癌术后放疗临床靶区的对比研究J.南方医科大学,2007,27(08):1224.1226.医堂绽蕉Q!生旦筮!鲞箜!垦墅!:丛:!:!胃癌转移相关分子标志物的基础研究张思辰,王琳,周一萌(综述),许海楠(审校)(中国医科大学七年制,沈阳110001)中图分类号:R735.2文献标识码:A文章编号:1006-2084(2011)101495-02摘要:胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一,早期发现,诊断与治疗胃癌是改善其预后的重要措施.胃癌容易发生早期转移,转移途径主要是淋巴结转移,血行转移,直接蔓延以及种植转移.其中淋巴结转移是最重要的转移方式,发现相应的转移标志物对胃癌的手术治疗和预后都有重要意义.现就近年胃癌转移相关分子标志物的研究成果进行总结.关键词:胃肿瘤;转移;淋巴结;分子标志物BasicResearchofMolecularMarkerofMetastaticGastricCarcinomaZHANGSichen,WANGLin,ZHOUYi一,XVHainan.(DepartmentofOncologicalSurgery,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001.China)Abstract:GastriccarcinomaisoneofthemostcommonmalignanttumorsinChina.Earlydetec.tlon,diagnosisandtreatmentofgastriccarcinomaiscriticalfortheimprovementofprognosis.Gastriccarcinomaissubjecttoearlymetastasis,mainlythroughlymphnode,bloodstream,directspread,andtransplantation.Lymphnodemetastasisistheprimaryroute.whilsttheidentificationofmetastasisassociatedbiomarkersishelpfulforthesurgicaltreatmentandprognosiseyaluationofgastriccarcinoma.Thisarticlereviewstheresearchprogressinmetastaticgastriccarcinomaassociatedbiomarkelx3.Keywords:Gastriccarcinoma;Metastasis:Lymphnode;MoleeularmarkeYs在中国,胃癌的发病率居消化道恶性肿瘤第2位.据统计,我国胃癌病死率为25.2/10万(男32.8/10万,女17.0/10万),占全部恶性肿瘤死亡的23.2%,占恶性肿瘤死亡的第1位(男性是女性的1.9倍)lJ.胃癌的预后较差,5年生存率较低.胃癌预后不佳的因素除了严重的并发症外,胃癌早期转移不易被发现也是重要原因.胃癌早期转移常见的途径有淋巴结转移,血行转移,种植转移和直接蔓延.早期发现胃癌转移是临床手术治疗胃癌的关键,能够大大改善胃癌预后.因而,发现胃癌转移的分子标志物也就成了近年来研究的热点之一.1基质金属蛋白酶在胃癌淋巴结转移中的研究基质金属蛋白酶(matrixmetallopr0teinases,MMPs)是锌原子依赖性内肽酶J,是一类作用于降解细胞外基质蛋白酶类家族的成员.Kamata等通过对照研究将105例胃癌淋巴结转移患者作为试验组,105例胃癌淋巴结未转移患者作为对照组,结果是MMP-1在胃癌淋巴结转移组中表达明显高于未转移组.Dicken等也对MMPs与胃癌淋巴结转移的关系进行了基础研究,利用328例胃癌淋巴结转移的手术标本得出MMP一2和MMP.9与胃癌淋巴结转移密切相关.Zhao等对105例胃癌患者术后组织标本进行研究并对这些患者的随访调查中显示,MMP-9和金属蛋白酶组织抑制剂1在细胞外基质降解和合成过程中起重要作用.另外,发现碱性成纤维细胞生长因子,MMP-9和尿激酶型纤维蛋白酶原激活剂的异常表达分别与肿瘤侵袭深度,淋巴结远处转移以及肿瘤分期具有相关性.Lee等通过细胞培养和蛋白质印迹等方法研究发现,MMP-7在瘤细胞侵袭和转移中起到重要作用,转染MMP-7DNA能够增加癌细胞的侵袭和转移潜能.2