肿瘤武冈展辉医院(完整版)ppt课件.ppt

武冈展辉医院肿瘤内科胡林晖 肿瘤Tumor 概论半个世纪以来 医学科学取得巨大的进展 人类籍化学 免疫 抗生素疗法三大防治手段 基本上控制了以往主要威胁人类健康的传染病 而诸如肿瘤 心脑血管等非传染性疾病逐渐成为人类健康的主要敌人 其中尤以肿瘤的危害为甚 我国恶性肿瘤的发病情况 每年平均约有200万人新患癌症 每年约有150万人死于癌症恶性肿瘤已成为常见死亡原因 消化系统癌症占60 以上男性常见恶性肿瘤 胃 肺 食管 肝 肠 女性 胃 宫颈 食管 肝 肺 乳腺 城市 肺 胃 肝 肠 乳腺农村 胃 肝 肺 食管 肠 肿瘤 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控导致异常增生而形成的新生物 特点 不因病因消除而停止生长 不受机体生理调节 破坏组织和器官 肿瘤细胞的本质 癌细胞与正常细胞在本质上的差异主要表现在2个方面 大分子物质的改变 表现在DNA RNA 蛋白质等方面 细胞变异 表现在细胞增殖 分化 营养需求 浸润转移以及细胞器 染色体 核型 微管 等方面 分类与命名 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为 分为良性与恶性 良性肿瘤 瘤恶性来自上皮 癌来源于间叶组织者 肉瘤胚胎性肿瘤 母细胞瘤其它 瘤 或 病 恶性淋巴瘤 白血病等 一般命名 部位 组织 瘤或癌临床诊断用名 器官 肿瘤根据细胞分化程度 分高 中 低 未 分化癌 交界性或临界性肿瘤 介于良性与恶性之间如包膜不完整的纤维瘤部分良性肿瘤可致恶性后果如肾上腺髓质肿瘤常伴恶性高血压 肿瘤的形成过程 致癌因素正常细胞DNA结构发生改变和基因表达异常变异细胞癌细胞逃逸宿主免疫监视和抑制宿主的生长限制癌细胞克隆癌肿侵袭围组织或远处扩散侵犯要害器官器官衰竭机体死亡 病因 一 外界因素1 化学因素 烷化剂 多芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素类等2 物理因素 电离辐射异物慢性炎性刺激和创伤3 生物因素 病毒霉菌寄生虫 生活方式导致的肿瘤 烟叶 肺 胰腺 膀胱 肾 饮食 硝酸盐 亚硝酸盐 低维生素C 真菌毒素 胃 肝 高脂 低纤维 煎或烤焙食物 大肠 胰腺 乳腺 前列腺 卵巢 子宫内膜 多种因素烟与酒 口腔 食管 烟与石棉 生产烟 石棉 铀矿 肺 呼吸道 酒与病毒 肝 1 遗传因素 无直接证据 有遗传易感性 2 内分泌因素 雌激素 催乳素 生长激素 3 免疫因素 免疫监视失效免疫缺陷4 胚胎残存组织 畸胎瘤 胚胎癌等 5 精神因素 影响抵抗癌症侵袭的免疫力 二 内在因素 流行病学 肿瘤与宿主的关系 肿瘤和宿主的关系是相互制约与反制约关系 宿主通过免疫监视 激素调控 凋亡信号的启动 抑制生长因子的合成等对肿瘤产生抑制 相反肿瘤细胞通过产生免疫抑制因子 合成有利于肿瘤浸润生长的酶 产生扰乱正常组织生长调控的激素 合成新的受体等拮抗对肿瘤的抑制 肿瘤与宿主的相互关系受遗传背景 年龄 性别 饮食 营养 种族 环境等各种因素的影响 瘤细胞的生物特性学 1 旺盛的增殖和自主性生长2 去分化或异常分化引起肿瘤细胞的不成熟分化3 浸润及转移4 可移植性 病理 一 肿瘤的生长扩散1 良性肿瘤 膨胀性生长 速度慢 包膜完整 2 恶性肿瘤 浸润性生长 速度快 包膜不完整 扩展方式 直接蔓延 淋巴转移 血行转移 种植转移 癌症的扩散方式与传播途径 1 直接蔓延癌的直接蔓延 是早期发展的自然途径 2 淋巴传播癌通过淋巴系统传播 极为普通而重要 癌的远处传播 主要通过淋巴系统 3 血流扩散癌组织可以浸润血管壁而形成瘤栓塞 顺血流扩散 原病灶周围血液的供给丰富与否 与癌的扩散具有一定关系 4 癌瘤种植癌细胞可以在附近器官组织种植生长 尤其是有伤口的地方更容易发生发展 妇科肿瘤中 乳头状卵巢突破包膜后 往往种植于腹膜上 癌症转移的主要因素 1 组织的分化程度 一般癌症的分化程度越低 浸润性越明显 转移发生也越早 2 被转移器官的特点 癌症一般容易转移到血液供应丰富的器官 如骨骼 肝脏 肺 脑等 3 对原发癌的机器刺激 对恶性肿瘤所形成的肿块 尤其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施 如穿刺检查 可使癌细胞进入血液系统 有增加转移的危险 4 机体的状态 病人的一般情况差 或者免疫功能低下 都能增加癌症转移的机会 二 瘤细胞的分化1 良性肿瘤 分化成熟 失去或保持正常的生理功能 2 恶性肿瘤 分化程度有差异 无氧代谢为主 良 恶性肿瘤的病理区别 临床表现 一 局部表现1 肿块 主要表现 位于体表 常为第一症状 位于内脏 脏器受压 空腔器官梗阻 2 疼痛 早期不明显 进展期后出现疼痛 3 溃疡 继发坏死或感染而致溃烂 4 出血 肿瘤破溃致血管破裂出血 5 梗阻 阻塞腔道引起梗阻 6 转移症状 淋巴转移 全身转移等 二 全身症状良性及早期恶性肿瘤 多无全身症状 中晚期恶性肿瘤 贫血 低热 消瘦 乏力 恶液质等 二 体格检查1 全身检查2 局部检查3 浅部区域淋巴结检查4 远处转移检查 诊断 一 病史1 年龄2 病程3 既往史 1 家族史或遗传史 胃癌 大肠癌 乳腺癌等 2 癌前病变 粘膜白斑 慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂 纤维囊性乳腺病 结 直肠的腺瘤性息肉 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 3 个人史 三 实验室检查常规化验 血 尿 粪常规免疫标记物的检测 肿瘤相关抗原或抗体 常用胚胎性抗原 癌胚抗原 CEA 诊断胃肠 乳腺 肺癌 胚胎抗原 AFP 肝癌 恶性畸胎瘤者增高 肿瘤相关抗原 抗EB病毒壳抗原 IgA VCA IgA 诊断鼻咽癌 酶学检查 碱性磷酸酶 AKP 升高见于肝癌 骨肉瘤 酸性磷酶升高见于前列腺癌 CA19 9 CA50升高见于消化系癌 流式细胞技术 基因诊断技术 四 影像学检查1 X线检查 1 透视与平片 2 造影 腔道造影 选择性血管造影 充气造影 2 B超 安全 无创 简捷 准确 3 CT 提高分辨率4 其它 ECT MRI 热象图 五 内镜检查直接观察病变 取组织或细胞活检定性 治疗病变 常用的有 支气管镜 食管镜 胃镜 十二指肠镜 结肠镜 膀胱镜 关节腔镜等 六 病理学检查1 细胞学检查 取材方便 准确性稍差 2 组织学检查 准确 应在治前短期内或术中进行 肿瘤分期 TNM分期法 T 原发肿瘤 tumor T0 T4N 淋巴结 node N0 N4M 远处转移 Metastasis M0 M1一般分为 期 分期标准不完全相同 乳癌国际TNM临床分期 恶性肿瘤并发症 上腔静脉综合症恶性体腔积液 恶性胸水 心包积液 腹水感染 出血高尿酸血症 肿瘤溶解综合症脏器梗阻颅内压增高脊髓压迫症 弥漫性血管内凝血 治疗 良性肿瘤采取手术切除 恶性肿瘤采取手术治疗 辅助治疗 期手术为主 期采用手术及辅助治疗等综合治疗方法 一 手术治疗1 良性肿瘤 完整切除或包括部分周围正常组织 2 恶性肿瘤 手术切除最为有效 1 根治术 整块切除 R0 R3 2 扩大根治术 扩大切除范围 3 姑息或对症手术 病期晚有广泛或远处转移者 4 其它手术 激光 超声 冷冻 去势 腔镜等手术 二 化学治疗抗癌药物治疗即化疗 1 药物分类 按作用原理分为 1 细胞毒素类 环磷酰胺 氮芥 白消安等 2 抗代谢类药 5 氟尿嘧啶 甲氨蝶呤 阿糖胞苷等 3 抗生素类 放线菌素D 丝裂霉素 阿霉素等 4 生物碱类 长春新碱 喜树碱 秋水仙碱等 5 激素类 已烯雌酚 三苯氧胺 黄体酮等 6 其它 甲基苄肼 羟基脲 顺铂等 抗癌药在分子水平的作用可分为四类 1 抑制DNA合成 阻碍核酸成分的形成 亦阻碍其利用 常用药物有 5 FU MTX 2 直接破坏DNA的结构或与DNA结合 影响其功能 常用药物有 HN2 CTX MMC BIM DDP等 3 影响转录过程的药物 常用药物有 ADM DNR 4 影响蛋白质或肿瘤细胞其他成分合成的药物 如 门冬酰胺酶 VCR 紫杉醇等 另外 根据药物对细胞周期作用分为 1 细胞周期非特异性药 2 细胞周期特异性药 3 细胞周期时相特异性药 何为细胞周期非特异性药物 简单的说就是能杀死处于增殖周期各期的细胞 甚至G0期细胞的药物 如 抗肿瘤抗生素 ADM E ADM DRN MMC 烷化剂 CTX NH2 亚硝酸类 卡氮芥 杂类 顺铂 什么又是细胞周期特异性药物 细胞周期特异性药物是指 仅对增殖周期某些期敏感 对G0期不敏感的药物 如 VCR 紫杉醇 5 FU VP 16等 化疗适应症 1 造血系统疾病 如 白血病 多发性骨髓瘤 晚期恶性淋巴瘤 恶性组织细胞病 2 化疗效果较好的实体瘤 如皮肤癌 绒毛膜上皮细胞癌 恶性葡萄胎 卵巢肿瘤等 3 实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗 4 实体瘤已有广泛或远处转移 不适于手术切除或放疗者 5 实体瘤手术或放疗后复发或播散者 6 癌性体腔积液 如胸腔 腹腔 心包腔 采用腔内注射化疗药 常可使积液控制或消失 7 肿瘤所致上腔静脉压迫 呼吸道压迫 脊髓压迫或脑转移致颅内压增高 常先用化疗以缩小体积 减轻症状 然后进行放疗 细胞周期非特异性和细胞周期特异性药物的配合应用方面有两种方法 1 募集作用 即先用细胞周期非特异性药物大量消灭肿瘤细胞 肿瘤细胞总数减少后 更多肿瘤细胞进入增殖周期而被后用的细胞周期特异性药物杀死 2 同步化作用 即先用一种细胞周期特异性药物将肿瘤细胞阻滞与某一周期 待药物作用消失后 肿瘤细胞即同步进入下一周期 再用作用于后一周期的药物 即可杀死较多的癌细胞 3 用药方法要点 1 根据肿瘤的部位和细胞性质选择药物 2 单一用药 多不采用 3 联合用药 4 用药途径 5 与手术 放疗配合 6 药敏试验 4 化疗副反应 1 骨髓抑制 2 胃肠道反应 3 皮肤改变 4 器官功能损害 5 免疫功能降低 化疗药物不良反应的临床处置 1 骨髓抑制 骨髓各种造血细胞经化疗后细胞数减少的机会决定于其生命半衰期的长短 如血小板为5 7天 白细胞为6小时 因此容易出现 红细胞的半衰期为120天 因此不易出现 骨髓抑制的处理 一般在化疗后48小时开始使用集落刺激因子 因为此时大部分化疗药已过血液半衰期 2 胃肠道反应 除化疗药物直接刺激局部胃肠道引起呕吐外 血液中的化疗药可作用于延髓呕吐中枢引起呕吐 我们可以用抗多巴胺类药物 胃复安 和抗5 羟色胺类药物 昂丹司琼 恩丹司琼 抑制化疗药引起的呕吐 3 泌尿系统反应 异环磷酰胺引起的出血性膀胱炎主要由其代谢产物丙烯醛造成 可用美司钠治疗 4 肝肾功能损害 化疗前查肝肾功能 予以护肝 护肾治疗 化疗的注意事项 1 开始治疗前诊断必须明确 白血病 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病必须得到血液学的确诊 恶性淋巴瘤与其他实体瘤必须有病理诊断 2 患者一般情况好 血常规 肝肾功能正常 才能耐受化疗 有下列情况之一者 应慎重考虑药物的种类与剂量 1 年老体弱 2 以往经过多程化疗或放疗 3肝肾功能异常 4明显贫血 5白细胞或血小板减少 6营养不良 血浆蛋白明显减少 7肿瘤的骨髓转移 8肾上腺皮质功能不全 9有发热 感染或其他并发症 10心肌病变 在治疗中出现下列情况之一 必须停药观察 并采取必要的措施 1 呕吐频繁 影响进食或电解质平衡 2 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻 3 白细胞在3X109 L以下或血小板在60X109 L以下 4 心肌损害 5 中毒性肝炎 中毒性肾炎 6 化学性肺炎或肺纤维变 三 放射疗法放射源 1 光子类 2 粒子类应用方法 1 外照射 多种治疗机 2 内照射 镭针 肿瘤细胞对放射线的敏感性 1 高度敏感 2 中度敏感 3 低度敏感放射治疗副反应 骨髓抑制 皮肤粘膜改变及胃肠道反应等 四 中药治疗1 支持疗法 采用扶正中药 1 益气健脾药 2 补肾药 3 滋阴养血药 2 抑癌药物 1 植物类 2 动物类 五 免疫治疗 1 肿瘤非特异性免疫疗法 2 特异性免疫疗法 自身或异体瘤苗 六 基因治疗 预防 一级预防 消除或减少可能致癌的因素 防止癌症的发生 二级预防 癌症一旦发生 如何早期发现 及时治疗 降低死亡率 三级预防 诊断与治疗后的康复 提高生存质量及减轻痛苦 延长寿命 癌症的十种主要警告信号是什么 1 皮肤 乳腺 甲状腺 颈部 骨骼或其他部位可触及的硬结或硬变 2 黑痣或疣 赘瘤 发生明显的变化 3 吞咽时食管内有异物感 进食噎塞感或上腹部不规则疼痛及持续性消化不正常 4 长久的舌象改变及原因不明的食欲减退 体重下降 5 原因不明的黑色大便 大便带血或腹泻便秘交替 6 原因不明的无痛性血尿 7 持续性的声音嘶哑 干咳 痰中带血或体检时发现肺部肿块阴影 8 鼻衄与鼻咽分泌物带血 听力减退 耳鸣 头痛 9 月经血量过多 经期外或绝经后不规则的阴道出血 10 不明原因的长期发热 贫血等 凡是出现上述症状之一者 应早就医 早诊断 早治疗 提高癌症的治愈率 癌症患者的病情如何 保密 依据病人的性格特点而采取对策据病人的病情状况而施以对策保密与否的责任交给病人的家属 最新癌症误诊 乳房切除引发误诊纠纷 一滴血 验出癌症动脉体瘤误诊为下颌实性肿块 24岁活泼小伙被治成偏瘫大肠癌易与痔疮相混淆 常见肿瘤和肿块 皮肤乳头状瘤表皮乳头样结构上皮增生所致 易变为皮肤癌乳头状疣老年性色素疣 皮肤癌基底细胞癌 来源于皮肤或附件基底细胞 好发于头面部 对放疗敏感鳞状细胞癌 常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口 手术治疗为主 脂肪瘤正常脂