业务大查房管理规定.doc

关于印发业务大查房管理规定的通知各科室（处部）：为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，迎接二甲复审，医院为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，制订了2012年业务大查房管理规定，望遵照执行。2012年01月10日（共印15份）XXX总医院业务大查房管理规定1、每周三进行的业务大查房，所查科室由医务科做出安排。业务大查房工作由医务科牵头组织实施，由医务处、护理部、院感科、临床药师、医保办等科室人员组成联合查房组织。2、重点查房内容包括：（1）医务科查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。（3）临床药师查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。（4）院感科查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。（5）医保办查房重点为市医保患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。3、被查科室主任、值班医生、护士长应陪同查房。4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，科室负责人记录及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。由医务科将查房汇总院务会点评。对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。5、业务大查房的时间：下午15：00到被查科室的医办室集合。查房内容：1、 运行病历检查抽查至少5份病历：字迹工整，按要求修改；病历内容客观准确、与诊断相符；按规定签字或审签；按要求落实三级医师查房制度；按要求落实会诊制度；首次病程记录格式正确、内容全面；病程记录按时书写，有分析；各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等；输血有指征、有记录。2、 医患沟通情况：询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）疑难危重病例讨论本：是否按时、按要求讨论；有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加。医师交接班本是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施质控小组活动记录本：是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施死亡病例讨论本：是否对死亡病例均进行了讨论；是否按要求在一周内讨论；是否有详尽具体的讨论内容。不良事件及安全隐患登记本：是否有登记本；科室发生的不良事件是否登记、上报；是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查。安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况：抽查两至三名医护闭卷答题。术前病例讨论情况：丙类及以上手术是否按时书写、讨论；是否有参加讨论人员的发言。是否有主持人做的综合意见执行手术分级管理制度情况各类手术是否按照手术分级管理的要求进行运行病历检查登记本科室每周检查运行病历5-10份，对病历中的不足提出具体问题所在执行新技术准入情况科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序临床路径及单病种管理（观察）检查项目主要检查内容运行病历检查抽查至少5份病历字迹工整，按要求修改病历内容客观准确、与诊断相符按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度按要求落实会诊制度首次病程记录格式正确、内容全面病程记录按时书写，有分析各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等输血有指征、有记录医患沟通情况询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）疑难危重病例讨论本是否按时、按要求讨论有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加医师交接班本是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施质控小组活动记录本是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施死亡病例讨论本是否对死亡病例均进行了讨论是否按要求在一周内讨论是否有详尽具体的讨论内容不良事件及安全隐患登记本是否有登记本科室发生的不良事件是否登记、上报是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况抽查两至三名医护闭卷答题术前病例讨论情况丙类及以上手术是否按时书写、讨论是否有参加讨论人员的发言是否有主持人做的综合意见执行手术分级管理制度情况各类手术是否按照手术分级管理的要求进行运行病历检查登记本科室每周检查运行病历5-10份，对病历中的不足提出具体问题所在执行新技术准入情况科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序临床路径及单病种管理（观察）检查科室有无实施临床路径及单病种管理附4：护理部业务查房检查表检查项目评价要点人员在岗情况着装：符合要求病区工作秩序良好病房管理：抽查一大一小病房床单位：整洁、平整、无血渍污渍病服着装率床头卡内容齐全饮食标识齐全输液卡规范抄写，字迹清楚，管道护理符合要求两项承诺落实良好危重病人检查床单位：整洁、平整、无血渍污渍管道护理符合要求病人满意度护理记录护理病历15分病人姓名住院号诊断体温单一般护理记录单长期医嘱执行单医嘱单评估单护理病历15分病人姓名住院号诊断体温单一般护理记录单长期医嘱执行单医嘱单评估单其他问题：附5：感控处业务查房检查表考核项目（10分）考核标准扣分医院感染管理组织现场抽查护士： 医生：询问是否知晓本科室感控小组成员医院感染知识培训开展医院感染知识培训，每季度一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲人、参加人员本人签到、内容记录、考核）感染病例监测及重点环节监测（4分）1、发现和诊断医院感染病例于24小时之内上报，每月15日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率10%、医院感染漏报率10%；2、对多重耐药菌感染病例，及时报告，采取隔离措施，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实多重耐药菌医院感染控制制度3、各种导管操作严格按照导管相关血流感染预防操作规范、导尿管相关尿路感染预防操作规范、呼吸机相关肺炎预防操作规范执行4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程记录中有相关评价，尽早拔管。血糖监测仪采血笔管理临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部有关要求消毒隔离管理消毒剂有配制日期、配制记录；消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期无菌物品存放正确，有标识，无过期物品紫外线灯照射时间正确、记录准确,两周清洁一次手卫生执行查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒查看治疗车是否配备快速手消；治疗室是否配备洗手液医疗废物管理盛放容器是否符合要求登记项目是否符合要求医疗废物的分类是否合格附6：运行病历医嘱用药评价表科别：患者姓名： 病案号：诊断：标准条款审核记录分值结果基本要求1.为本院注册医师的医嘱2.药品名称按规定使用药品通用名称3.用法应规范，不得有含糊不清的字句4.用量应准确，不得涂改5.开具麻醉、第一类精神药品医嘱的医师应具备相应的处方权合理性1.医嘱用药应与病程记录相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因的分析记录2.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）3.溶剂选择正确、用量正确4.治疗用药的疗程恰当5.选用剂型应与给药途径相符6.无重复给药现象7.联合用药应在病程中分析记录8.抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用指导原则和相关管理规定9.中药注射剂的使用应符合中药注射剂临床使