膝关节功能障碍的物理诊断与治疗.pdf

膝关节功能障碍的物理诊断与治疗膝关节功能障碍的物理诊断与治疗 昆明医学院康复治疗学专业 王文丽 昆明医学院康复治疗学专业 王文丽 膝关节的解剖特征 ?易受外伤 ?胫股关节、髌股关节、上胫腓关节 ?软组织：膝半月板，前/后交叉韧带，内/外侧 副韧带，滑囊，脂肪垫 ?股四头肌，腘绳肌 主动关节活动范围 ?屈曲：0 135 ?伸展：0 15 ?内旋：20 30 ?外旋：30 40 膝周的韧带 防止胫骨后移大多数纤维在屈曲30紧张 早期屈曲时后外侧纤维放松 PCL 防止胫骨前移 和外旋 屈曲、伸直时前内束都被拉紧 伸直时后外束紧张 屈曲3060时，张力最小 ACL 防止内翻损伤伸直时紧张，屈曲30以后变松LCL 防止外翻损伤全关节活动范围都紧张， 全伸直时所有纤维都被拉紧 屈曲时，前部纤维被拉紧 处于中间范围时，后部纤维被拉紧 MCL 功能紧张时的位置韧带 膝的主要限定因素 LCL内翻 MCL外翻 PCL后移 ACL前移 主要限制因素胫骨活动 常见膝关节病理 ?软组织：韧带扭伤，撕脱，滑囊炎，半月板 损伤 ?外伤性骨折，脱臼 ?关节病理骨性关节炎，类风湿性关节炎 ?骨科全人工膝关节置换术，前交叉韧带修 复重建 ?肌肉劳损或肌腱炎股四头肌，腘绳肌 膝关节外伤 ?不同角度的韧 带损伤 ?韧带撕脱 ?半月板损伤 ?肌肉扭伤 膝周围的滑囊膝周围的滑囊 膝关节常见的滑囊炎 ?髌前滑囊炎重复性活动或外伤，髌前显著 的肿胀 ?髌下滑囊炎过度劳损或退化改变，完全性 伸直或屈曲有疼痛， 水肿髌腱膨出 骨折 涉及到： ?骨折后PT处理 ?制动后处理 全膝人工关节置换术 ?指针和全人工髋关节置换术一样 ?步骤: ?髌骨内侧切口 ?髌骨外脱位 ?保留交叉韧带 ?假体植入 ?骨水泥固定或生物固定 ?髌骨可能需要重新定位 前交叉韧带修复重建术 ?指针： ?严重的急性撕脱或慢性前交叉韧带不足 ?ACL缺损+其它结构损伤易旋转，不稳定 ?功能性活动受限 ?保守治疗失败 ?方法： ?关节外：半膜肌肌腱 ?关节内：髌韧带移植 前交叉韧带修复重建术 膝周围的牵涉痛 ?膝 ?髋 ?踝 ?腰椎 ?髋膝 ?踝 疼痛的部位 ?胫股关节 ?膝深部的疼痛 ?内/外、前/后，很少涉及，但如果存在，膝后部 的疼痛可放射至小腿后，而膝前疼痛可放射至小 腿前部和踝关节 ?韧带损伤常为局限性，表浅疼痛 ?髌股关节 ?髌骨下方，髌后区域，髌骨内外侧，腘窝疼痛 膝的特殊表现 ?锁住：膝不能完全伸直，屈曲通常正常，与 半月板病理有关 ?失足乏力：提示膝关节不稳，半月板病变， 髌股综合症 膝关节的损伤机制 ?怎样受伤的?损伤力的方向? ?损伤是否发生于： ?加速(半月板) ?减速(交叉韧带) ?扭伤(通常发生于半月板) ?持续的速度受到改变方向的切力(前交叉 韧带) 膝关节的损伤机制 ?撞击或非撞击损伤? ?膝的位置?负重或没有? ?患者损伤之后能立即负重吗? ?水肿的发生 ?滑膜水肿发生于损伤后824小时 ?积血所致水肿立即发生或伤后24小时 ?伤后立即治疗 膝关节的客观检查 ?（一）观察 ?1、站立位（前方，侧方，后方） ?骨盆水平，膝的褶痕 ?平均负重 ?畸形，例如：膝内翻，外翻，平足等 ?过伸 ?髌骨位置（面向前方？向内/外倾斜？向内/外旋转） 步态评估 ?从前方和侧方观察： ? 屈膝位保持 ? 过伸 ? 正常的重心转移 ? 相同的步长 功能性活动 ?步行：向前走，向后走，足跟走，足趾走 ?下蹲，蹲坐+/-在蹲的最后弹跳 ?上下楼梯 ?直线跑(+/-根据指令停下来) ?垂直跳，弹跳 ?跑步，跑8字步 注意： ?系鞋带和穿袜子大约需要117屈曲 ?坐位需要90屈曲 ?上下楼需要80屈曲 仰卧位 ?瘢痕，伤口 ?股四头肌萎缩 ?膝关节畸形 （二）主动运动 ?胫股关节 ?屈 ?伸 ?髌股关节Clarks sign （三）被动运动 ?生理运动：同主动运动 ?附属运动： ?胫股关节： ?伸展/外展，伸展/内收 ?髌股关节 ?， ?联合运动 ?加压（考虑激惹性） （四）韧带压力测试 ?内侧副韧带(MCL)外翻试验，屈膝20 ?外侧副韧带(LCL) 内翻试验，屈膝20 ?前交叉韧带(ACL)前抽屉试验，屈膝90 ?前交叉韧带Lachman test,，比前抽屉试 验更精确，屈膝20测试 ?Pivot shift test ?后交叉韧带(PCL)后抽屉试验，屈膝90 （五）半月板测试 ?Apleys test ?分离 ?加压 ?McMurrays test （六）等长肌力测试 ?1屈曲 ?2伸展（内侧范围，全范围） （七）肌肉长度测试 ?腘绳肌 ?股四头肌 （八）触诊 1、屈膝90，触诊以下结构： ?关节线，关节水平 ?胫骨，股骨髁 ?副韧带 ?胫骨粗隆 ?股四头肌止点，髌韧带 ?腓骨头 ?股四头肌内外侧头 2、仰卧位： ?温度，水肿 ?渗出试验 ? Patella tap test ? Fluctuation test （九）临近关节的筛查试验 ?髋关节 ?上胫腓关节 ?踝关节 ?腰椎 膝关节功能障碍的物理治疗 （一）手法治疗 ?1、生理运动技术 ?1）胫股关节屈曲 ?2）胫股关节伸展 ?3）伸展/外展，伸展/内收 ?2、附属运动技术 ?1）胫股关节旋转（内旋，外旋） ?2）髌骨松动 （二）深部按摩 ?1、方法： 精确集中局部，横向或环转深透的手法治疗；用大拇指 或指尖；治疗师指尖不摩擦患者皮肤，避免起泡 ?2、效应 ?1）机械效应：软化慢性粘连和瘢痕组织 ?2）生理效应：充血，激活组胺 ?3、作用 ?1）松解周围结构的瘢痕组织 ?2）松解粘连，促进局部肌肉，肌腱，韧带损伤后渗出的吸收 ?3）间接缓解疼痛 （三）运动疗法 1、主动活动 ?1）主动助力训练 ?患者可自己控制的，不负重体位下，改善关节活 动（视疼痛情况） ?设备：交互运动滑轮（加入其他的主动练习） ?2）牵拉 ?收缩放松 ?保持 放松 ?自我牵拉 2、力量训练 ?1）开链训练 ?股四头肌训练：可在不同位置下训练，例如，仰 卧，坐位等，或等长收缩。 ?直腿抬高训练：髋屈曲和膝伸展的联合运动，可 以在屈髋不同角度下训练 ?终末端短弧伸展（抗阻或不抗阻） ?2）闭链训