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儿童常见快速心律失常的药物治疗 河北省儿童医院心内科张英谦 01 心律失常概述 contents 目录 02 抗心律失常药物分类 03 快速心律失常的治疗 2 2019 11 26 心律失常概述 正常心律心脏的激动起源于窦房结 窦性心律 通过心脏传导系统 按一定的频率 顺序及速度使心肌除极 心律失常概述 冲动形成异常和冲动传导异常 触发活动 后除极 Tdp 洋地黄中毒导致的室早 传导速度异常 减慢或传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞 传导途径异常 折返室上速 房室结折返 房室折返折返性房扑束支折返性室速 自律细胞自律性改变 窦速 窦缓 窦停 交界性逸搏 室性逸搏 期前收缩 房 交界 非自律细胞有了自律性 加速性自主心律 抗心律失常药物分类 5 2019 11 26 心肌细胞 动作电位与心电图 抗心律失常药物分类 Ia类奎尼丁 丙吡胺Ib类利多卡因 美西律Ic类普罗帕酮 莫雷西嗪 氟卡尼 美托洛尔普萘洛尔艾司洛尔 胺碘酮索他洛尔 维拉帕米地尔硫卓 William分类 8 2019 11 26 9 2019 11 26 窦性心动过速阵发性室上性心动过速房速 房扑 房颤室性心动过速 常见快速心律失常 10 2019 12 20 有无血流动力学障碍 意识不清 低血压 休克 心肌缺血症状急性心衰是否有器质性心脏病 急性快速性心律失常 评估 11 2019 12 20 有无诱发因素 电解质紊乱 酸碱失衡 医源性因素 急性快速性心律失常 12 2019 12 20 窦性心动过速 13 2019 11 26 14 2019 11 26 生理性或疾病条件下 造成交感神经兴奋性增加 发热 休克 心衰 甲亢病理性窦性心动过速 体位性直立性心动过速综合征 POTS 不恰当的窦性心动过速 IST 窦房结折返性心动过速 SNRT 窦性心动过速 病因 15 2019 12 20 阵发性室上性心动过速 16 2019 11 26 阵发性室上速 心电图特点 突发突止心室率 230次 分 婴幼儿 180次 分 儿童 QRS波群多正常正常P波消失 可见逆行P 波 解剖基础 AVNRT房室结折返性心动过速AVRT房室折返性心动过速 阵发性室上速 阵发性室上速 物理转复 传统Valsalva动作 令病人行强力闭呼动作 即深吸气后紧闭声门 再用力做呼气动作 呼气时对抗紧闭的会厌 通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态 成功率在5 20 改良后的Valsalva动作 患者取半卧位 45 向一次性10ml注射器吹气 使注射器活塞发生移动 而后立即上半身平躺 0 同时抬高下肢 45 持续15s 之后恢复半卧位 45 姿势维持45s诱导恶心法 咽部刺激法冰水敷面法 潜水反射法颈动脉窦刺激法 压迫眼球法 19 2019 12 20 阵发性室上速 药物选择 对于反复发作的室上速 抗心律失常药物效果欠佳 症状明显 酌情选择射频消融 病例分析 室上速病例1 6岁男童 主因胸痛2 5h入院 患儿一般情况可 生命体征平稳 心电图提示室上速问题 首选转复方式 21 2019 12 20 心电图显示心率200次 分 窄QRS波 快速匀齐 固定 P波消失 22 2019 12 20 23 2019 12 20 病例分析 室上速病例2 2岁2个月女孩 主因恶心 呕吐6小时入院问题 如何选择转复方法 24 2019 12 20 心电图显示心率154次 分 QRS波呈室上性图形 R R绝对匀齐 未见正常P波 P 波在QRS波之后 患儿年龄小 物理方法不能配合 选择的是普罗帕酮 25 2019 12 20 26 2019 12 20 病例分析 室上速病例3 11月婴儿 主因发热5天 精神反应差2天 发现心动过速6小时入院 急诊曾给予心律平转窦 入院后患儿烦躁 哭闹 查体肝脏大 质硬 心电图可见间歇性心室预激 频发房早 入院后反复 持续室上速发作 化验 TnI 0 104ug L BNP 2703pg ml 低钠 低钾 ALT 244U L AST 199U L 甲状腺功能减低 心脏彩超示全心大 入院后诊断 感染性心肌炎 心律失常 心功能不全 预激综合症 电解质紊乱 肝功能不全 亚临床甲减 27 2019 12 20 病例分析 室上速病例3 ATP 给予ATP可转复 但ATP作用时间短室上速反复发作 普罗帕酮 院外 急诊给予静推 入院后泵维效果差 心超提示全心大 评估心功能ROSS分级中度心衰 停用洋地黄 维拉帕米 患儿 1岁 维拉帕米禁用 洋地黄控制心室率 但饱和时间长 不能用于急性发作转复 且存在心肌炎 低钾血症 甲状腺功能减低胺碘酮 患儿存在心功能不全 给予胺碘酮负荷后泵维不能终止发作 给予艾司洛尔负荷量并上泵后转复 但患儿存在肝功能异常 甲功异常 不能长期应用 改口服后逐渐减量 第一步 转复 胺碘酮 艾司洛尔 第二步 转复后 胺碘酮改口服维持 艾司洛尔 第三步 索他洛尔维持窦律 胺碘酮 艾司洛尔逐渐撤掉 28 2019 12 20 29 2019 12 20 房性心动过速 30 2019 11 26 房性心动过速 房性心动过速的药物治疗 1 心功能正常者 首选索他洛尔4 5 5 7mg kg d 3 7d效果不理想者 加用普罗帕酮10 15mg kg d 2 心功能异常者 首选胺碘酮10mg kg d 2周内减量至 3mg kg d 维持用药 联合美托洛尔1mg kg d 待心功能恢复正常 部分改口服索他洛尔联合普罗帕酮治疗 3 用药疗程 用药后每1 2个月复查动态心电图 6 12个月无房速发作者减量停药 房性扑动 房性颤动 33 2019 11 26 各导联P波消失 而代之以F波F波呈波浪形或锯齿状 形态大小一致 FF间隔规整F波的频率常在300次 分以上F R比例多为2 1 故心室率一般在140 160次 分QRS波群时间 形态一般正常 房扑心电图要点 34 2019 12 20 房扑 35 2019 12 20 各导联P波消失 而代之以振幅 形态 时限绝对不规则的f波心室率极不规则QRS波形态多正常 房颤心电图要点 36 2019 12 20 大部分房扑 房颤患者需要控制心室率血流动力学稳定 持续时间 48小时 控制心室率持续时间不明确 心室率快 无论有无症状 控制心室率血流动力学不稳定 电复律血流动力学稳定 但症状不能耐受的初发房扑 房颤 药物复律 急性房扑 房颤的处理原则 37 2019 12 20 急性房颤不伴有预激 推荐使用 受体阻滞剂 洋地黄类 钙拮抗剂存在心衰或低血压合并房颤 推荐使用地高辛房颤伴有预激 最好使用I类抗心律失常药物 普罗帕酮 或胺碘酮 控制心室率的药物选择 38 2019 12 20 血流动力学稳定 无器质性心脏病 普罗帕酮血流动力学稳定 存在心功能不全 胺碘酮 复律药物 39 2019 12 20 病例分析 房扑病例1 2月25天男婴 主因咳嗽 喘息1周 发现心律失常1天入院 心室率最慢到50次 分 血压正常 问题 药物怎么选择 还需要控制心室率吗 电复律 药物转复 40 2019 12 20 心电图显示等电位线消失 可见锯齿波 房扑3 1 5 1 6 1下传 心室率最慢到50次 分 普罗帕酮转复 41 2019 11 26 普罗帕酮转复后房扑呈2 1下传 心室率提升 42 2019 12 20 病例分析 房扑病例2 4岁男童 主因肺静脉异位引流 房间隔缺损 动脉导管未闭术后4年 胸闷1天入院 查体 反应可 心率180次 分 心电图示房扑2 1下传 问题 药物还是电复律 控制心室率 43 2019 12 20 心电图显示等电位线消失 可见锯齿波 房扑2 1下传 心室率180次 分左右 44 2019 12 20 给予普罗帕酮转复后房扑转为1 1下传 心室率升至240次 分左右 患儿出现面色苍白 烦躁 对快的心室率不能耐受 停普罗帕酮 给予静脉应用艾司洛尔 短效 泵维控制心室率 4小时后倍他乐克 长效 口服 45 2019 12 20 给予艾司洛尔和倍他乐克后心室率降至110次 分 提示 对于心室率不慢的房扑 在转复同时 可以给予 受体阻滞剂同时控制心室率 46 2019 12 20 室性心动过速 47 2019 11 26 室性心动过速 室速心电图特点 连续室性期前收缩持续时间 30s以上心室率一般在120 200次 min 多在160次 min左右QRS波群宽大畸形 间期 120ms T波方向与QRS主波方向相反80 心室律规则或者近乎规则 相差 20ms常不见P波 或者频率低于QRS波频率 P波与QRS波群无关 49 2019 12 20 非持续性室性心动过速 NSVT 无器质性心脏病 无症状可不处理持续性室性心动过速 有血流动力学障碍 首选电复律 无明显血流动力学障碍 利多卡因 心律平 胺碘酮 维拉帕米 分支室速 儿茶酚胺敏感性室速 受体阻滞剂 室速处理原则 50 2019 12 20 病例分析 室速病例1 患儿女 8岁 主因间断胸闷7个月入院 入院后反复发作 动态心电图显示与胸闷症状同时发作的短阵室速 心率150次 分 宽QRS波问题 药物怎么选择 51 2019 12 20 动态心电图显示宽QRS心动过速 1 室速还是室上速伴差传 可见心室夺获和室性融合波 考虑室速 2 QRS起始段快 终末段较钝 考虑为分支室速 V1V2为兔耳征 提示左侧来源 电轴左偏 IIIIIAVF导联负向 提示为左后分支室速 对维拉帕米敏感 口服维拉帕米预防发作 52 2019 11 26 病例分析 病例2 患儿男 2岁5个月 主因发现心动过速半天入院 心电图提示宽QRS波心动过速问题 药物怎么选择 53 2019 12 20 心电图显示宽QRS心动过速 1 室速还是室上速伴差传 AVR导联呈R波 考虑室速