节 影像诊断学检查.doc

第三节影像诊断学检查一、X线检查（一）X线检查申请单、报告单书写要求1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查后的病情变化，以供影像诊断科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者，应在申请单上注明。2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊，并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者，以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科，以便对比。3.危重患者，应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。4.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，以便优先处理。患者因故不能按约时间来科，或病情变化须提前检查者，均由预选与影像诊断科联系。5.门诊透视或摄片，应当日完成；摄片报告次日发出。急症和病情危重，或有特殊情况者先发临时报告。6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份，正页送交有关病室或门诊部，纳入病案，副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份，可记于透视申请单或门诊病历。7.写检查报告单应注意：报告单所列各项应正确填写，字迹端正清楚。按一定顺序描写报告内容，正常者的酌情简化。病变描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。应提出明确的诊断意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。复查病例应注意前后对比。做好诊断索引。（二）X线检查申请单、报告单举例X线片号910503收费 全费 部分超声号X线检查申请单门诊号心电图号住院号 204809姓名 李希顺性别男年龄 50岁 送检医院本院科别神经病区二 床号 29工作单位、职别上海市商业局人事科干部住址 上海市威海路65弄182号申请日期1991-3-30临床诊断1.左大脑半球血栓形成2.高血压病期3.高脂血症摄片部位及目的左颈内动脉造影病历摘要今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍，无头痛、呕吐，亦不发热，以往有高血压史7年，高脂血症3年。体检：右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右半身浅、深感觉障碍，眼底正常，腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。申请医师罗烈（下联复印送申请科纳入病安案）X线摄片（1991-3-31）左大脑中动脉血栓形成，并可见侧支循环。X线片号收费 全费 部分超声号X线摄片报告单门诊号心电图号住院号 204809姓名 李希顺 性别 男年龄 50岁 送检医院 本院 科别 神经 病区 二 床号 29X线摄片片序及部位片序16左颈内动脉造影正侧位片（动脉期、毛细血管期、静脉期）照片所见及分析动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断，其前部升支充盈；大脑前动脉充盈良好，在闭塞动脉的远端末支，有较浅淡的血管充盈，为侧支循环所致，乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。影像诊断医师赵得理X线片号 900426收费 全费部分超声号X线胃肠检查申请单门诊号心电图号住院号 205824姓名李法金性别男年龄 60岁 送检医院本院 科别消化 病区 四床号 32工作单位、职别上海市缝纫机四厂退休工人 住址上海市，平望路20号申请日期1991-5-8过去X线检查史有无本院 别处病人情况能走 能坐卧床神志不清临床诊断1.十二指肠球部溃疡 2.肝肿大原因待查摄片部位及要求上胃肠道钡餐检查病历摘要上腹痛反复发作20年，加重2月，发现肝肿大5个月。体检：一般状况尚好，巩膜无黄染，心脏正常，双肺轻度气肿征，中上腹有压痛，肝在右肋下1.5cm，剑突下4cm，质中，有触痛。检验：血浆蛋白总量54g/L，A/G=1，HBsAg,ADP5U,AFP(RIEP)31ng/ml申请医师刘林（下联复印送申请科入病案）X线胃肠检查（1991-5-9）慢性十二指肠球部溃疡，伴胃窦炎X线片号 900426收费 全费部分超声号X线胃肠检查报告单门诊号心电图号住院号 205824姓名 李法金 性别 男年龄60岁 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 32报告日期1991-5-10摄片片序及部位片序14胃及十二指肠点片，立位及卧位检查所见食管正常，胃内无食物滞留，胃呈鱼钩形，位置中，蠕动正常，轮廓规则，张力中等，动力正常，触诊柔软。胃窦部皱襞肥大，扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳，有激惹现象角度龛影，局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查，胃已排空，钡头已达结肠肝曲，回盲部充盈良好，局部无压痛。检查医师赵得理（肖湘生张覃泉）二、CT、磁共振成像检查（一）CT、磁共振成像申请单、报告单书写要求1.电算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）检查申请单，由住院医师按申请单有关项目逐项填写。（疑占位病变者请详述与占位有关症状检验结果，外伤或梗塞者请详述发病时间、部位等）复查者应填写前次CT、MRI、检查号码，并扼要写明近来的病情变化。手术病人，应详细说明手术情况及病理检查结果。如有X线片及其他有关资料，受检时随病员带往专业检查室，以资参考。凡有心脏起搏器及血管夹的病人，严禁申请MRI检查，凡有避孕环的妇女，如检查腰椎及骨盆部位者，必须取出后再行检查。随身的手表、金属扣、针、货币、金属衣裳饰均须除去，检查部皮肤须洗净。2.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，并事先通知，以便优先安排检查。危重病人应由经治医师伴送前来。3.急症报告应于检查完毕后立即完成，并附简图说明。非急症报告，应于检查后三天内发出。4.CT、MRI检查报告单须一式两份，正页送交有关病室，纳入病案，副页纳入片袋，归档保存。5.写报告单注意：报告单所列各项应正确填写，字迹清楚。CT检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。最后提出诊断意见或建议。必要时建议特殊位置扫描或造影扫描，进一步检查。MRI检查须注明检查部位及所选用的何种脉冲序列，TR和TE参数，及断面情况；注明所检查部位有无异常信号改变在T1、T2加权图像中的表现。如有多回波，须注明异常信号区在不同TE时的特征。最后提出诊断意见或建议。6.外院病人须持医院统一印制的CT检查申请单到CT室联系。报告单位应随同复制的CT片一份。（二）申请单及报告单举例X线片号911490收费 全费部分CT号 910565CT检查申请单门诊号MRI号住院号209250姓名 黄志敏 性别 男年龄 42 送检医院 本院 科别 脑外 病区 外五 床号 14工作单位职别第一百货商店售货员家庭地址江宁路1340弄3号申请日期1991年11月10日病历摘要头痛3年，近4个月加重，伴视力模糊及左下肢麻木，乏力。检查：颅神经正常，眼底视盘边缘不清。左下肢张力略高，肌力左上肢肌力，右膝反射（+），巴彬斯奇征（+）检验：CSF：潘氏试验（+），蛋白质0.9g/L，糖、氯化物正常EEG：右颞、顶，局灶性波头颅X线平片：无异常发现临床诊断颅内占位性病变CT检查部位常规检查 鞍区天幕上枕、环、枢后颅凹五官碘过敏试验阴性（签名杜玲）送检医院本院申请医师张策坚（下联复写后送申请科纳入病案）CT检查（1991-11-20）：左颞顶区大脑凸面肿瘤性病变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵，以脑膜瘤可能大。X线片号 911490收费 全费 部分CT号910565CT检查报告单门诊号MRI号住院号 209250姓名 黄志敏 性别 男年龄 42岁 送检医院 本院 科别 脑外 病区 五 床号 14检查部位头颅检查日期1991-11-20 报告日期1991-11-21扫描方法增强前、后距眶线29cm连续扫描：左侧颞、顶区于49cm层面上示大块低、等混合密度灶，同侧脑室受压变形及闭塞改变。中线结构右移1.5cm。注造影剂后，原病灶区内的等密度灶呈均匀一致的增强改变，边界清楚，外缘与颅内板广基相接，大小为554cm3，其CT值为57HU。增强灶周围环以不规则低密度灶。骨窗观察，见与病灶相邻接之颅骨内板增厚。诊断左侧颞顶区大脑凸面肿瘤性变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵。以脑膜瘤可能大。检查医师李伟（李玉伟施增儒）X线片号 910847收费 全费部分CT号磁共振成像检查申请单门诊号MRI号 910258住院号206590姓名 许宏伯 性别 男年龄50岁送检医院本院科别消化病区 四 床号 3工作单位职别上海工商银行会计师 住址 上海山东路53弄165号电话334911病历摘要今年2月中旬起，感肝区不适，纳差。最近参加体检，B超发现肝内占位性病变。故入院诊治。检查：皮肤及巩膜不黄染。表浅淋巴结不肿大。心肺正常，肝肋缘下刚可触及，质软，有轻度压痛。检验：RBC4.21012/L,Hb120g/L,WBC5.8109/L,N70%,L25%,E2%,M3%.粪、尿常规无特殊。肝功：胆红素17.1mol/L。白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，-球蛋白12g/L，ALT480U，AST320U，ALP5U（BL）。CT、肝区放射性核素扫描报告：肝癌可能大。临床诊断肝癌？MRI检查部位 肝区注：1.有无心脏起搏器？2.体内有无血管金属夹无申请医师张振川（下联报告单复写一份送申请科纳入病案）MRI检查（1991-6-10）意见：肝内多发占位性病变，据其MR信号特征，考虑为血管瘤。X线片号910847收费 全费部分CT号磁共振成像检查报告单门诊号MRI号 910258住院号206590姓名许宏伯性别男年龄 50送检医院本院科别消化病区四床号 3检查部位 肝区检查所