种植新病历.doc

_ No： 上海涵贝口腔门诊部种植专科病例姓名： 性别： 年龄： 岁工作单位： 家庭住址： 电 话： 药物过敏： 人工种植牙须知姓名： 出生日期： 年 月 日 一、 人工种植牙的治疗过程人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体植入。一般经过36个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。同时对于一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。种植手术的创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现不同程度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。二、 影响种植成功之因素人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复；或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（传统的活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命：如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。三、 人工种植牙之时机人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨费用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。四、 人工种植牙之适应症不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复要求病人全身健康状况能容许接受一般的外科手术。五、 人工种植牙之禁忌症对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采用人工牙种植修复。其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。患者或监护人签名： 201 年 月 日人工种植牙知情同意书一、 我已仔细阅读“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或使用过这些方法。但现在，通过医生解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。二、 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症、术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、上颌窦炎、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。三、 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。四、 我已将自己的健康状况如实告诉医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。五、 我授权医生在治疗过程中照相、录象以及搜集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。六、 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。七、 我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。八、 我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（ ）共缺牙颗，拟种植颗，修复义齿颗。（二）种植系统：、Nobelpharma系统；、OSSTEM3 、其他（三）计划费用：、植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用元。、种植义齿费用：种植系统材料费元。义齿费用元。治疗费用元。（四）收费：总费用元。已收费元。欠费元。（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。九、 医院承诺提供以下保障：） 种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。） 上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。十、 备注： 患方已仔细阅读上述内容，理解并同意人工种植及修复。医生签名：患者或监护人签名：日期1年月日日期1年月日（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！）初 诊 记 录日期： 一、 系统疾病及医疗史（阳性史打）：血液系统；心血管系统；肿瘤；胃肠道；神经肌肉；精神疾患；肾脏疾患；肝脏疾患；风湿病；爱滋病；甲状腺疾患；糖尿病；免疫系统；骨质疏松症；过敏史；放疗史；化疗史；夜磨牙症；口腔不良习惯；吸烟；喝酒等。重点说明： 实验室检查：见检验报告单医生日期 Patient Name：Lab Number：1D.O.B：Ordering Physician:Medical Record Number：Collection Date：TestsResultsReference RangeComplete Blood CountWhite Blood Cells 白细胞计数4 - 10 K/mclRed Blood Cells 红细胞计数4 - 5.5 M/mclHemoglobin 血红蛋白120 - 180 g/LHematocrit % 红细胞容积35 - 52 %MCV 平均红细胞体积80 - 100 fLMCH 平均红细胞血红蛋白质量25 - 35 PgMCHC 平均红细胞血红蛋白浓度300 - 370 g/LRDW % 红细胞体积分布宽度11 - 14.5 %Platelets 血小板计数150 - 400 K/mclNeutrophil # 中性粒细胞绝对数2 - 7 K/mclLymphocyte # 淋巴细胞绝对数0.8 - 4 K/mclMonocyte # 单核细胞绝对数0.1 - 0.8 K/mclEosinophil # 嗜酸细胞绝对数0 - 0.5 K/mclBasophil # 嗜碱细胞绝对数0-0.1 K/mclNeutrophil % 中性粒细胞%50 - 70 %Lymphocyte % 淋巴细胞%20 - 40 %Monocyte % 单核细胞%3 - 10 %Eosinophil % 嗜酸细胞%0.5 - 5 %Basophil % 嗜碱细胞%0-1 %Hemolytic PanelPTT 活化部分凝血活酶时间27.9-43.3秒PT 凝血酶元时间11.0 - 14.0 秒PT/INR 血浆凝血酶原时间/INR 0.8-1.5Thrombin Time 凝血酶时间14 - 21 秒Fibrinogen 纤维蛋白原 2-4g/lPRIORITY:ROUTINE REPORTED BY: APPROVED SIGNATORY: ON: 二、 专科检查：、缺牙情况：（） 缺牙部位： （） 缺牙时间： （） 缺牙原因：龋；牙周病；外伤；先天因素；治疗拔牙。（） 缺牙修复：PRD、FPD、NON。、邻牙情况：正常龋： 牙髓及尖周病： 牙周病（轻、中、重）： 错牙合（扭转、倾斜、移位）： 、对牙合牙情况：正常伸长修复（瓷、金、塑、金塑冠）缺失、种植床软组织情况：正常；异常（角化龈不足、缺损、凹陷、其他）、咬合关系情况：正常深覆牙合 切牙合反牙合锁牙合、颌间距离：正常过低过高三、种植区X线检查记录（） 可利用骨高度（mm）： （） 骨质：正常；钙化不良；病变 四、全身常规检查：正常；异常五：治疗计划： 患者自愿接受口腔种植治疗，能按时复诊，保证口腔卫生，遵守医嘱。患者签名： 医生签名：骨增量手术记录日期： 术者： 助手： 护士： 、 骨劈开：部位： 术前牙槽骨宽度： 骨移植材料： 盖膜： 术后即刻牙槽骨宽度： 特殊记录： 、 骨挤压部位： 术前牙槽骨宽度： 骨移植材料： 盖膜： 术后即刻牙槽骨宽度： 特殊记录： 、 On-lay植骨部位： 术前牙槽骨宽（高）度： 骨块来源： 骨移植材料： 盖膜： 术后即刻牙槽骨宽（高）度： 特殊记录： 、 上颌窦提升（外提/内提）：部位： 术前上颌窦底骨高度： 植入材料： 特殊记录： 、 骨引导再生：部位： 膜： 移植材料： 骨缺损类型（） 拔牙创：壁；壁；壁；壁（） 愈合后骨缺损增宽：术前骨宽度： 术后即刻骨宽度： 术后（ ）月骨宽度： B增高：术前骨高度： 术后即刻骨高度： 术后（ ）月骨高度： 特殊记录： 第一期手术记录日期： 术者： 助手： 护士： 一 手术方式的选择：骨增量手术即刻种植术延期即刻种植术延期种植术二 种植体的选择与设计（部位/系统/尺寸）： 三 手术情况及处理措施：手术记录： 四术后处理： 种植材料标签粘贴处：复诊记录日期： 一 主诉： 二 检查：1 牙龈：正常；红肿；溢脓；穿孔 2 种植体：正常； 暴露： 松动：3 X-ray： 三 处理： 四 临时义齿修复：PRD： FPD： 种植体支持： 过度种植体支持： 第二期手术记录日期： 术者： 助手： 护士： 一 种植部位检查：1牙龈：正常；异常（红肿 溢脓 穿孔 ）2种植体：正常；异常（暴露 松动 ）二X-ray显示：骨性结合形成 骨性结合未形成 骨吸收：无 有 三手术记录及术后处理： 四、术中观察：牙龈厚度： 种植体稳定性： 种植体颈部骨吸收： 五、愈合基台种类： 六、术后过渡义齿处理： 修复记录负责医师： 负责技师： 印模时间： 印模方式：