小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展PPT课件.ppt

小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展,张莉,1,1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道小儿腹腔镜手术不同手术体位不同程度的CO2气腹压力手术时间,2,术前访视与禁食术前用药小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响全身麻醉方法全身麻醉药吸入麻醉药肌肉松弛药通气模式,3,1术前访视与禁食,与患儿建立感情与患儿家长沟通认真进行体格检查详细查阅实验室检查资料,4,1术前访视与禁食,禁食的目的保持胃空虚预防麻醉中呕吐、返流和误吸禁食时间48h6个月以内婴儿,麻醉前6h停止进牛奶及食物,麻醉前2h还可进清液636个月小儿，麻醉前6h36个月以上的小儿,麻醉前8h停止进牛奶或食物,麻醉前3h可进清液如手术推迟,患儿应静脉补液。,5,2术前用药,充分镇静、镇痛应激反应10个月的婴儿可不需要麻醉前用药10个月至5岁的儿童需麻醉前用药途径口服、经鼻或肛门美国麻省总医院推荐以下镇静药直肠内美索比2530mg/kg1015min后产生峰效应20min后无效口服咪唑仑0.51.0mg/kg20min内起效地西泮0.10.5mg/kg口服20min内镇静作用芬太尼舌下含服10Lg/kg呼吸抑制监测SPO2,6,3小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体影响,(1)人工气腹、手术体位和麻醉方式对呼吸的影响腹内高压膈肌上移胸肺顺应性减少30%50%PaCO2升高,7,硬膜外麻醉辅以镇痛镇静低气腹压(810mmHg)气腹压对通气量的影响明显减少镇静深度Rayman分级23级患儿处于安静状态清醒程度足够的通气量避免发生低氧血症,8,林成新等人发现腹腔镜手术头低臀高CO2气腹硬膜外麻醉保持自主呼吸呼吸做功呼吸肌的压力-时间指数(PTI)明显手术时间延长呼吸力学发生明显改变出现呼吸肌疲劳现象应改行气管插管全麻醉为宜,9,(2)人工气腹、手术体位和麻醉方式对循环的影响人工CO2气腹、病人体位和高碳酸血症、麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常循环功能心排血量下降,高血压、体循环和肺循环血管张力升高全麻+硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平,并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化,维持自主神经系统功能的稳定,10,(3)CO2气腹对脑血流量的影响CO2弥散力强腹膜面积大CO2经腹膜和内脏吸收血CO2分压PETCO2高碳酸血症脑血流量(CBF)PaCO2在2.78.0kPa范围内与CBF呈直线相关,PaCO2每升高0.13kPa(1mmHg),CBF增加12ml/(100g#min)腹内压增高交感神经MAP同时微血管痉挛血流减少CBF增加主要体现在局部大血管脑充血脑组织氧摄取、利用减少,11,(4)腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术(OC)比较血清肝脏转氨酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨基转移酶(AST)LC组48h内的ALT和AST显著OC组无明显升高另外,腹腔镜结直肠癌切除术后1周肝酶仍然保持较高水平对于肝功能异常的患者慎用腹腔镜,12,腹腔镜胃分流术(LGB)和开腹胃分流术(OGB)术前、术中和术后肾功能的相关指标进行检测,发现LGB组比OGB组尿量明显减少,13,2.00kPa气腹压力时猪的肾髓质和皮质血流进行测量,结果皮质灌注减少28%,髓质灌注减少31%,肾静脉血流,肾有效血流量,肾小球滤过率明显降低,肾皮质压力增高,这与尿量减少相一致,14,CO2气腹抗利尿激素释放肾素的活性、血中浓度肾素-血管紧张素-醛固酮系统尿量减少,15,对于原有肾病或潜在性肾功能不全以及手术时间较长者,应用CO2气腹时应慎重,手术中应严密观察尿量,持续少尿时,可应用B受体阻滞剂艾莫洛尔等药物降低肾血管阻力,增加肾的灌注,保护肾功能,必要时临时放气解除气腹,直至尿量恢复正常,16,(5)腹腔镜手术和麻醉方式对机体免疫功能和应激的影响腹腔镜手术能较好保留全身性免疫功能,但腹膜内细胞介导免疫有所受抑。,17,4全身麻醉方法,基础麻醉1.25%2.5%硫喷妥钠(1525mg/kg)呼吸和心肌抑制肌注部位的疼痛弃用,18,4全身麻醉方法,静脉复合全麻又称平衡麻醉:全凭静脉全麻和静-吸复合全麻全凭静脉全麻能达到所有手术的麻醉要求静脉全麻药主要经肝脏或肾脏代谢排除体外,所以其可控性差,但它对室内不造成污染,19,4全身麻醉方法,吸入麻醉包括静-吸复合全麻和全凭吸入全麻全凭吸入全麻是指全麻的诱导和维持均以吸入麻醉药来实施优点是可控性好、起效快,苏醒迅速。全凭吸入1.32.0MAC的氨氟醚或七氟醚能满足患儿非休克、非心胸手术的麻醉。吸入全麻的缺点是易造成室内污染,高浓度易造成呼吸、循环抑制,还可引起患儿在苏醒期发生躁动,20,5全身麻醉药,氯胺酮1970年进入临床苯环己哌啶类药物明显的镇痛作用中枢神经系统非特异性N2甲基2D2天冬氨酸(NMDA)受体阻断剂,阻断兴奋性神经传导的NMDA受体,21,5全身麻醉药,(1)氯胺酮小儿患者的研究显示,麻醉诱导时,静脉给予0.2mg/kg的氯胺酮能够明显减少因注射罗库溴铵而引起的疼痛逃避反应Weinbroum的研究表明,小剂量氯胺酮(0.25mg/kg)对吗啡耐受患者仍有良好的镇痛作用有资料显示,小剂量氯胺酮不仅能减轻整形外科手术患者术后的疼痛,还有抗抑郁作用,22,5全身麻醉药,(1)氯胺酮小剂量的氯胺酮对于术后患儿的心情有积极作用,可以使患者心情舒畅、精神饱满、头脑清楚等。患儿的定向力、注意力和回忆能力术后没有改变,并能早期恢复。,23,5全身麻醉药,(2)丙泊酚丙泊酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药物苏醒迅速而完全持续输注后无蓄积对心脏、脑组织缺血后再灌注损伤具有保护作用,24,5全身麻醉药,依托咪酯1964年合成依托咪酯1972年推荐入临床咪唑类衍生物,系催眠性静脉麻醉药。对呼吸循环影响轻微,诱导与苏醒均较快,相对安全依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争论,所以有应用减少的趋势。,25,6吸入麻醉药,氟烷1951年由Suckling首次合成1956年由Johnston首先将其用于临床麻醉,其麻醉性能较强,全麻诱导和苏醒较快。对呼吸和循环的抑制强、术中使用肾上腺素可诱发室性心律失常以及具有一定的肝肾毒性等因此,国内已很少使用,26,6吸入麻醉药,(2)氨氟醚和异氟醚氨氟醚和异氟醚分别于1966年和1978年被应用于临床两者麻醉诱导和苏醒较快,均适合于小儿麻醉随着其吸入浓度的增加,氨氟醚对呼吸和循环的抑制明显,当手术刺激时,对呼吸和循环的抑制有所减轻异氟醚对呼吸和循环的抑制均较氟烷和氨氟醚轻,它对呼吸道有刺激性,麻醉诱导时易出现喉痉挛,27,6吸入麻醉药,(3)七氟醚1990年在日本首次将七氟醚应用于临床血/气分配系数为0.62全麻诱导和苏醒均较氨氟醚和异氟醚快对呼吸和循环的抑制作用较氨氟醚轻,与异氟醚相似缺点有麻醉诱导时易引起抽搐,有一定肝肾毒性,遇钠石灰易分解产生潜在性有毒物质;小儿麻醉苏醒时易出现哭闹、躁动;其价格较贵,28,6吸入麻醉药,(4)地氟醚地氟醚结构与异氟醚相似可控性较氨氟醚、异氟醚更好,与七氟醚相近对心血管的抑制较轻适合于小儿的心血管手术的全麻诱导和维持易引起颅内血管扩张,使颅内压升高,因此,它禁用于神经外科麻醉它对呼吸道有一定的刺激,易诱发呛咳、屏气和喉痉挛副作用等价格非常昂贵,29,7肌肉松弛药,去极化型肌松药琥珀胆碱最常用主要用于小儿气管插管的全麻诱导特点是起效快、持续时间短以及肌松完全副作用为心动过缓、高钾血症、术后肌痛以及恶性高热等,30,7肌肉松弛药,非去极化型肌松药筒箭毒碱使组织胺释放以及对神经节的阻滞作用,易引起血压下降、心率减慢和诱发支气管痉挛,它无已临床价值潘库溴铵具有交感神经兴奋作用,对小儿心率加快明显,因此,它不适合用于小儿麻醉中效的罗库溴铵、维库溴铵以及阿曲库铵在临床上使用较为普遍目前,短效的米库氯铵以及超短效瑞库溴铵在国外均受到一定的重视米库氯铵释放组织胺,瑞库溴铵能诱发小儿严重的支气管痉挛,它们在小儿麻醉中的应用有一定的局性,31,8通气模式,小儿气道压较成人高,机械通气时,为减少因容量控制通气对患儿造成气压伤,体重低于15kg的患儿,常采用压力控制模式(PCV),通气压力(PinSP)设为1015cmH2O,I/E=1B1.5-1B2.0,f=20-28次/min体重超过15kg的患儿,可采用容量控制通气模式(VCV),VT=10-12ml/kg,I/E=1B1.5-1B2.0,f=