前列腺癌的放射治疗PPT课件.ppt

前列腺癌的放射治疗,陈庆森,1,.,2019/11/26,前列腺癌各种治疗手段比较,对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当，损伤减少。,五莲县人民医院放疗中心,2,.,2019/12/17,局限期前列腺癌风险程度分级及放疗建议,五莲县人民医院放疗中心,血清前列腺特异抗原（PSA）正常值一般20ng/mL、GS810），建议照射盆腔。,盆腔照射：WBRT,五莲县人民医院放疗中心,34,.,3、RTOG共识盆腔淋巴结包括:远端髂总、S1-S3骶前、髂外、髂内、闭孔勾画范围一般包括血管周围7mm区域，尽量避开直肠、膀胱、盆骨及盆壁肌肉。上界：髂总远端，相当于L4-S1椎间隙水平。髂外血管一般终止于股骨头顶部水平。髂内血管，后界梨状肌/臀下动静脉前缘，注意避免直肠受到大范围高剂量照射。骶前淋巴结：S1-S3椎体水平，至少包括骶前1cm区域。闭孔淋巴引流区一般终止于耻骨联合上缘。,前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项,五莲县人民医院放疗中心,35,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,1、T2bN1M0、StageIV，前列腺腺泡腺癌2、放疗指征：局限进展期前列腺癌，治疗前PSA最高44ng/ml，穿刺病理证实为前列腺腺泡腺癌，左侧外周带Gleason评分3+4=7分，累计送检组织约为70%，另左侧移行带Gleason评分4+4=8分，累计送检组织约为5%。MRI前列腺左侧外周带信号异常，MRS（波普分析）CHO/CI比值大于1，PSMA前列腺左侧外周带放射性摄取增高，为恶性肿瘤，右侧闭孔淋巴结放射性摄取略增高。（病人为高危）3、放疗目的：根治性放疗4、放疗靶区：前列腺+精囊腺+盆腔淋巴引流区+阳性淋巴结,五莲县人民医院放疗中心,36,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。,五莲县人民医院放疗中心,37,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。,五莲县人民医院放疗中心,38,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。,五莲县人民医院放疗中心,39,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。,五莲县人民医院放疗中心,40,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。,五莲县人民医院放疗中心,41,.,髂内外淋巴引流区，髂内淋巴引流区后界为梨状肌前缘。,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,42,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。,闭孔淋巴引流区,五莲县人民医院放疗中心,43,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。,五莲县人民医院放疗中心,44,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。,五莲县人民医院放疗中心,45,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,精囊腺靶区,五莲县人民医院放疗中心,46,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,前列腺及精囊腺靶区,五莲县人民医院放疗中心,47,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,前列腺靶区,五莲县人民医院放疗中心,48,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,前列腺尖端一般位于尿道球上方0.5-1.5cm范围内，GUD上方，紧邻肛提肌汇聚部,五莲县人民医院放疗中心,49,.,前列腺根治性放疗靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,50,.,剂量(Gy),%局部控制率,前列腺癌根治性放疗照射剂量和局部控制率曲线,LevegrunS,2000,MSKCC,五莲县人民医院放疗中心,51,.,2019/12/17,前列腺癌根治性放疗照射剂量,盆腔淋巴引流区预防4550Gy前列腺+精囊腺剂量7880Gy正常组织限量直肠：50Gy50%、70Gy20-25%膀胱：50Gy50%、70Gy30%股骨头：35Gy100%、45Gy60%、60Gy30%小肠：0%52Gy、V505%结肠：0%55Gy、V5010%,五莲县人民医院放疗中心,52,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗(ART)是指对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA0.2ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗(SRT)是指在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA0.2ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。,五莲县人民医院放疗中心,53,.,前列腺癌根治术后放疗,放疗时机：辅助性放疗(ART)在术后46个月（通常在泌尿功能恢复后）挽救性放疗(SRT)在PSA0.2ng/ml后尽早开始。照射范围：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区剂量：大多数研究DT6070Gy，ART中位DT61Gy，,SRT中位DT65Gy。（NCCN推荐DT6472Gy）,五莲县人民医院放疗中心,54,.,前列腺癌根治术后放疗,SWOG-8794术后放疗（n=214）vs.术后观察（n=211）入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项。放疗剂量：60-64Gy放疗-手术间隔时间：16w中位随访12.6年,五莲县人民医院放疗中心,55,.,术后观察组,无远处转移生存（MFS）,放疗,观察,放疗,观察,总生存（OS）,P=0.016,P=0.023,结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。,前列腺癌根治术后放疗,五莲县人民医院放疗中心,56,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗,ARO9602/AUOAP09-95术后放疗（n=193）vs.观察（n=192）入组条件：pT3-4N0M0放疗剂量：60Gy放疗-手术间隔中位时间：81days中位随访53.7个月,五莲县人民医院放疗中心,57,.,结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。,无生化失败生存（术后未测出PSA）,无生化失败生存（所有患者）,前列腺癌根治术后放疗,五莲县人民医院放疗中心,58,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗,EORTC-22911术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄75岁放疗剂量：60Gy/6w放疗-手术间隔中位时间：90days中位随访10.6年,五莲县人民医院放疗中心,59,.,BollaM,TheLancet,19October2012,无生化进展生存率PFS（PSA0.2ng/ml为生化进展）,前列腺癌根治术后放疗,五莲县人民医院放疗中心,术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存,60,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分8分（PSADT9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA连续2次测定0.2ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。,PSADT：前列腺特异性抗原倍增时间;,五莲县人民医院放疗中心,61,.,前列腺癌根治术后放疗剂量,五莲县人民医院放疗中心,62,.,Ohri.EurJCancer.2011.,放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%,Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析,前列腺癌根治术后放疗剂量,五莲县人民医院放疗中心,63,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗靶区勾画,一、前列腺癌根治术后放疗靶区定义CTV：前列腺术后瘤床精囊腺床（包括残留精囊腺），包括残端及术中银夹标记。CTVIn：盆腔淋巴引流区PTV：CTV外放5-10mm，靠近直肠边界为5mm。,五莲县人民医院放疗中心,64,.,前列腺癌根治术后靶区勾画注意事项,（一）EORTC(欧洲癌症治疗研究组织)1、勾画包括术后复发风险高部位并外放5mm（除外直肠壁）2、上界：膀胱颈部，如病理sv（+）则包括sv床及残留sv3、下界：尿道球部上方约15mm，包括前列腺尖端。4、前界：包括膀胱尿道吻合口。5、后界：头侧包括膀胱后壁，尾侧避开直肠前壁。6、两侧：包括神经血管束（如已经切除，则至闭孔内肌）。7、切缘阳性侧外放10mm（除外直肠壁）8、前列腺包膜外侵（ECE），切缘阳性，两侧界及后界外放10mm（除外直肠壁）,五莲县人民医院放疗中心,65,.,前列腺癌根治术后靶区勾画注意事项,（二）RTOG(肿瘤放射治疗组)1、上界：不包括输精管断端；相当于耻骨联合上3-4cm；如病理sv（+）则包括sv床及残留sv2、膀胱尿道吻合口下8-12mm，包括前列腺尖端，如膀胱尿道吻合口显示不清，可以尿道球部上缘的上一层面为界。3、前界：头侧包括1-2cm膀胱壁；尾侧耻骨后缘。4、后界：头侧直肠系膜；尾侧直肠前壁。注意两侧呈凹陷状避开肠壁。5、两侧：头侧骶耻直肠生殖部筋膜；尾侧肛提肌和闭孔内肌。,五莲县人民医院放疗中心,66,.,前列腺癌根治术后放疗范围,前列腺床精囊腺床（包括残留精囊腺及术中银夹标记）盆腔淋巴结区,五莲县人民医院放疗中心,67,.,前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床,五莲县人民医院放疗中心,68,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床,五莲县人民医院放疗中心,69,.,2019/12/17,1、膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方约15mm，包括前列腺尖端。2、CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。,前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床,五莲县人民医院放疗中心,70,.,2019/12/17,注意：,1、是否照射淋巴结引流区存在争议,2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用,前列腺癌根治术后放疗范围-盆腔,五莲县人民医院放疗中心,71,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,1、pT3bN0M0、StageIII，R0前列腺腺腺癌2、放疗指征：前列腺癌腹腔镜根治术后，术前PSA73ng/ml，术后病理证实为前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分，肿瘤侵及包膜，累及左侧精囊腺，余切缘阴性，盆腔淋巴结未清扫。骨扫描未见异常3、放疗目的：术后辅助放疗4、放疗靶区：前列腺术后瘤床+精囊腺床+盆腔淋巴引流区。5、盆腔淋巴引流区勾画同根治性放疗,五莲县人民医院放疗中心,72,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,73,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,74,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,75,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,76,.,2019/12/17,前列腺癌根治术后靶区勾画示例,五莲县人民医院放疗中心,77,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,包括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。,五莲县人民医院放疗中心,78,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,永久粒子种植适应症单独植入治疗低危复发风险：cT1-T2a，Gleason6，PSA10ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗,五莲县人民医院放疗中心,79,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,永久粒子种植优缺点优点方便，一天完成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当缺点需要全麻或硬膜外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍,五莲县人民医院放疗中心,80,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,永久粒子种植禁忌证(1)、绝对禁忌证1)前列腺过大或过小；2)预计生存期少于5年；3)已做过经尿道前列腺电切术（TURP）；4)一般情况差；5)有远处转移(2)、相对禁忌证1)腺体过大或；2)既往有TURP史；3)中叶突出；4)严重糖尿病；5)多次盆腔放疗及手术史。,五莲县人民医院放疗中心,81,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,永久粒子种植并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症为短期并发症，一年以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等；长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。,五莲县人民医院放疗中心,82,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT。建议种植后4周行剂量评估最合适。靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边38mm的范围对单纯近距离治疗的患者，125-I的处方剂量为144Gy，103-Pd为115120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为4050Gy，而125-I和103-Pd的照射剂量分别调整为100110Gy和8090Gy。,五莲县人民医院放疗中心,83,.,2019/12/17,前列腺近距离治疗,高剂量率近距离治疗(H