ERCP基础与临床应用.ppt

ERCP基础与临床应用,金山区中心医院肝胆胰外科高永忠,ERCP基础与临床应用金山区中心医院肝胆胰外科高永忠,ERCP定义：(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography),经十二指肠镜逆行胰胆管造影，若胰管、胆管都显影，则称为ERCP;如仅胆管显影，则称为ERC;如仅胰管显影，则称为ERP。是目前公认的诊断胆胰疾病的金标准。,ERCP示意图：,ERCP发展史,1965年W.CWaston首次在内镜下发现十二指肠壶腹部乳头,ERCP发展史,1968美国乔治.华盛顿大学的WilliamMcCune首次报道经十二指肠镜对Vater乳头直视下插管成功，诊断胆胰疾病.当时成功率仅有25。,ERCP发展史,1974年ERCP从简单的诊断迈向了有价值的介入治疗。,ERCP发展史,1973年、1974年Kawsi，Classen相继报道了经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy,EST）,ERCP发展史,1975年川井等开展了内镜鼻胆管内引流术(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD),ERCP发展史,1980年Soehedra首创经内镜下胆管塑料支架引流内引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD）,ERCP发展史,1983年Startiz创用了乳头括约肌损伤小的有望取代部分EST的经内镜十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopicpapilia-sphincterballondilatation,EPBD),1985年他又创用了松弛十二指肠括约肌，胆管取石和乳头狭窄扩张技术。,ERCP发展史,1985年Carrasc率先将原用于血管成形的可膨式金属支架行胆管内引流术(Endocopicmetalbiliaryendoprothesis,EMBE),ERCP发展史,内镜下鼻胰管引流（EndoscopicNasopancreaticDrainage,ENPD）在ENBD基础上发展起来的一种新技术,ERCP发展史,1983年Segel率先应用内镜下胰管支架引流术（endoscopicretrogradepancreaticdrainage,ERPD）治疗慢性胰腺炎胰管狭窄,ERCP发展史,内镜下逆行胆囊插管造影（endoscopicretrogradecannulationofthegallbladder,ERCG）是近年来开展的一种新的介入方法,国内ERCP发展史,1973年陈敏章等首先开展ERCP检查1983年于中麟、鲁焕章首先开展ENBD技术80年代初，上海、天津等单位开展EST技术1994年周岱云首先在上海应用金属支架治疗胆管恶性梗阻,ERCP操作基本过程：,进镜插管、造影诊断、治疗,进镜,插管、造影,ERCP的临床应用分诊断与治疗。诊断是基础；治疗是临床重点和发展方向。,ERCP诊断,肝内胆管解剖,ERCP诊断,肝外胆管解剖,ERCP诊断,胆总管末端,ERCP诊断,胰管解剖,ERCP诊断,乳头部的结构与范围,ERCP诊断,主乳头的基本形态与开口类型,ERCP诊断,副肝管畸形,ERCP诊断,葫芦形胆囊,胆囊切除术后,胆囊管低位汇合,ERCP诊断,ERCP诊断,先天性胆管囊状扩张症分型,ERCP诊断,先天性胆管囊状扩张症,ERCP诊断,胰腺分裂,ERCP诊断,环形胰腺,ERCP诊断,胆胰管合流异常(APBDJ)诊断标准：1.共同通道的长度=15mm2.胆胰管的汇合处明显位于壶腹收缩段上,ERCP诊断,与APBDJ相关的常见疾病,ERCP诊断,APBDJ通常分成3型BP型：胆管汇入胰管，先天性胆管囊状扩张症较多见PB型：胰管汇入胆管，合并胆囊癌多见复杂型：较为罕见,ERCP诊断,APBDJ疾病,BP型,P-B型,ERCP诊断,肝外胆管结石,ERCP诊断,肝内胆管结石,ERCP诊断,胆囊结石,Mirizzi综合征,1948年阿根廷Mirizzi首先描述了胆囊结石和炎症引起肝总管/胆总管梗阻性黄疸；占当年结石0.7%1.1%。Csendes认为分四型：结石压迫胆囊管肝总管。压迫致内瘘，瘘口小于胆管周径2/3。瘘口2/3。完全破坏胆总管壁。,ERCP诊断,Mirizzi综合征,ERCP诊断,Mirizzi综合征1,ERCP诊断,Mirizzi综合征2,ERCP诊断,原发性硬化性胆管炎,ERCP诊断,肝门胆管癌Bismuth-Corlette分型,II型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I型,ERCP诊断,肝门胆管癌,ERCP诊断,胆囊癌,ERCP诊断,胆囊癌,ERCP诊断,胰腺癌胰管表现,ERCP诊断,胰腺癌,ERCP诊断,胰头癌,入院时无黄疸，肝功能正常，但已有肝脏转移。,ERCP诊断,Oddi括约肌功能障碍（sphinterofoddidysfunctionSOD）临床分型：胆道型型：胆原性腹痛一次以上ALT或AKP升高2倍以上ERCP示胆总管扩张（12mm）ERCP示胆总管排空时间延长（45min）型：胆原性腹痛上述1-2项表现型：仅表现为胆原性腹痛胰原型型：胰原性腹痛一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上ERCP示胰管扩张（头部6mm,体部5mm）ERCP示胰管排空时间延长（9min）型：胰原性腹痛上述1-2项表现型：仅表现为胰原性腹痛,ERCP诊断,SOD胆道型,SOD胰腺型,ERCP诊断,乳头部结石嵌顿,ERCP诊断,乳头部肿瘤,ERCP诊断,乳头部肿瘤,乳头癌,ERCP诊断,ERCP诊断,胆管恶性梗阻呈“软藤”型扩张,胆管慢性炎症可呈“枯枝”型扩张,经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）适应证、禁忌证：,适应证：胆总管结石胆总管下段良性狭窄急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆原性胰腺炎Oddis括约肌功能障碍胆道蛔虫病,禁忌证：全身情况差，不能耐受内镜检查食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者严重凝血机制障碍及出血性疾病者胆管下端狭窄2cm,ERCP治疗,胆总管结石取石碎石器械,ERCP治疗,胆总管结石EST取石,ERCP治疗,胆总管结石EST碎石取石,经内镜十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)适应证、禁忌证：,适应证：胆总管结石：直径=20mm胆管下段严重疤痕性狭窄，结石不能通过,ERCP治疗,胆总管结石EPBD取石,ERCP治疗,EPBD与EST相比术后发生出血的机会较少，但发生胰腺炎稍多。EPBD是EST的一种替代治疗。,内镜鼻胆管内引流术(ENBD)适应证、禁忌证：,适应证：急性化脓性梗阻性胆管炎。既可减压引流，也可预防ERCP及取石术后胆管炎的发生胆管恶性梗阻急性胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆漏肝胆管结石致胆管梗阻，预防胆总管结石嵌顿胆管良性狭窄硬化性胆管炎,禁忌证：ERCP禁忌证中、重度食管胃底静脉曲张者,ERCP治疗,急性化脓性胆管炎，胆总管结石，胆囊结石,行鼻胆管引流术。,内镜下胆管塑料支架引流内引流术（ERBD）适应证、禁忌证：,适应证：胆道恶性梗阻，既可作术前准备，也可作晚期肿瘤姑息性治疗良性胆道狭窄胆管结石出现以下情况(1)老年，不宜EST或内镜取石不成功（2）预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作术前准备胆漏（瘘）,禁忌证：ERCP禁忌证肝门部恶性肿瘤，肝内多级分支胆管受侵，引流范围极为有限者慎用,ERCP治疗,塑料胆管支架,胰腺癌塑料支架引流术,ERCP治疗,ERCP治疗,典型病例：患者女37岁LC术后10天，突发右上腹痛4小时入院。,ERCP治疗,第一次ERCP检查并行左肝管鼻胆管引流,ERCP治疗,第11天经鼻胆管造影,ERCP治疗,第21天再次经鼻胆管造影，胆瘘已愈合,ERCP治疗,肝门部胆管癌，双侧胆管支架置入术,可膨式金属支架行胆管内引流术(EMBE)适应证、禁忌证：,适应证：恶性胆管梗阻无法根治性切除胆汁引流较丰富,估计引流效果理想预计患者至少可成活3月经济条件许可,禁忌证：同ERBD,ERCP治疗,常用胆道支架,ERCP治疗,胰腺癌侵犯胆总管，金属支架置入,ERCP治疗,胰头癌伴结石,ERCP治疗,肝门部胆管癌（型），塑料、金属双支架置入术,内镜下鼻胰管引流（ENPD）适应证、禁忌证：,适应证：胰瘘胰管狭窄预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症发作与胰管相通的胰腺脓肿收集胰液进行分子生物学及生化检查配合胰管结石ESWL治疗,禁忌证：ERCP禁忌症,ERCP治疗,胰管内乳头状黏液瘤，慢性胰腺炎，鼻胰管引流,内镜下胰管支架引流术（ERPD)适应证、禁忌证：,适应证：胰管良性狭窄慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗胰腺分裂症胰腺假性囊肿外伤性胰管破裂形成内瘘胰源性腹水壶腹部肿瘤,胰腺癌,胰腺转移性肿瘤,胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗,禁忌证：同ENPD,胰腺囊肿，ERPD,ERCP