医院获得性感染的诊治PPT课件.ppt

1,医院获得性感染的诊治,中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂,2,内容,院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗,3,院内感染定义,发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生）入院时不存在、也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同患者住院一周或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现患者住院48小时以后发生的肺炎,4,院内感染概况,高发病率WHO统计院内感染:3%20%，平均8.7%排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎中国医院感染中的第一位，在医院感染部位构成比中占29.53%32.7%ICU中HAP发病率9%68%，病死率33%71%医疗费用增加上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用增加1.8万元,5,院内感染的常见原因,侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用,6,院内感染特征,耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌,7,美国院内感染情况,BurkeJP.NEJM2003;348:651,8,院内感染的后果（美国）,感染发生率：5%10%发生率逐年上升每年2,000,000患者发生医疗相关感染医疗相关感染致90,000患者死亡每年经济损失达4557亿美元,9,内科ICU-医院感染主要部位,n=13,592,RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-515,10,ICU院内感染流行情况(EUROPE),研究设计：时间点流行率17国家,1447ICUs,10,038病人院内感染数4,501患者感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其他下呼吸道感染:368(17.8%)尿路感染:363(17.6%)血流感染:247(12.0%),VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.,11,内容,院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗,12,定义,患者住院48小时（一周）或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移并不是诊断所必需临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右,CunhaBA.MedClinNortAm,2001,13,美国NP概况,2%住院患者并发NP，67.2万/1997年机械通气者20%发生NP粗死亡率4070%，归因死亡率3350%致病性强的病原体感染70%患者死亡使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元导致威胁生命的感染，如院内菌血症,Hospitalstatistics,1999;AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:211,14,诊断上存在的困难,如何建立医院获得性肺炎的临床诊断无特异性其它的院内感染没有这么多的疾病引起相同的症状如何确定医院获得性肺炎的诊断与社区获得性肺炎相比更为困难胸片、痰G染色和培养对CAP有帮助对HAP相对帮助不大,15,HAP诊断要点,临床诊断先前无肺部基础疾患临床诊断指标有价值有基础疾患临床诊断指标特异性低如心衰、接受机械通气者,16,符合HAP的非特异性发现(1),胸片渗出+发热和白细胞增高肺栓塞、出血、肿瘤、ARDS、药物反应、风湿病,VAP的病因,17,气管内吸出物细菌培养单一或多种病原体，气道近端或远端定植菌HAP病原不应该用气管内吸出物培养嗜麦芽假单胞、肠杆菌、枸橼酸杆菌、肠球菌、不动杆菌等可从呼吸道分泌物培养出来，没有临床意义致病原如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌，除非伴有坏死性肺炎，也不应考虑为致病菌,符合HAP的非特异性发现(2),18,符合HAP的非特异性发现(3),保护支气管毛刷（PBB）细菌培养已经证明气道近端和远端有多种细菌定植，不是复合致病菌没有好的材料表明HAP是多种病原体引起多种细菌表明采样技术或研究是有缺点,方法敏感度特异度ETA52%100%29%100%PBB65%100%60%100%BAL80%100%75%100%,支气管镜技术,19,HAP的确定诊断(1),胸片（坏死性肺炎）坏死性肺炎，空洞在72小时内发生，以铜绿假单胞和金黄色葡萄球菌为特征坏死性肺炎，空洞发生较迟（如57天）以肺炎克雷白杆菌肺炎最典型痰中弹性蛋白纤维（表明肺坏死）对坏死性肺炎具诊断价值这些特征性的临床病理发现在建立铜绿假单胞、克雷白、金黄色葡萄球菌HAP诊断是非常必要的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌和沙雷氏菌不会形成空洞,20,HAP的确定诊断(2),胸腔积液或脓胸液的培养标本不污染，如阴性，考虑非感染原因如CHF、膈下脓肿、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等证实病人HAP的原因，如有皮肤定植菌像金黄色葡萄球菌，应排除污染经支气管活检培养和肺感染的组织学大多有病原体诊断，但可被远端气道的定植菌污染,21,符合HAP诊断的发现,经皮（开胸）肺活检排除皮肤定植菌，手术过程标本被污染尸体解剖排除皮肤定植菌，尸解过程标本被污染,22,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,135101520,肺炎链球菌,流