甲亢伴房颤-病例分析PPT课件.ppt

甲亢伴房颤一例,指导药师：侯冠昕汇报人：陈聪琴2013-09-12,1,概述,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环中甲状腺激素（thyroidhormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,2,甲亢类型,Graves病多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病）碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）垂体TSH瘤等情况桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)妊娠一过性甲状腺毒症（GTT),3,病因与发病机理,以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致。,4,临床表现（1）,5,临床表现（2）,6,治疗,药物治疗131I治疗手术治疗,7,基本信息,于某，男，53岁，身高170cm，体重63kg,现病史,患者于1个月前无明显诱因出现乏力、怕热、多汗伴体重下降，1个月内体重下降3kg，大便2次/分为稀糊状，不伴腹痛。近半个月出现胸闷、心悸、气短，劳累后明显，无发作性心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无尿少和双下肢水肿。患者自犯病以来，睡眠少，食欲亢进，易饿。,既往史,高血压病史3年，血压最高180/100mmHg，平时服用药物治疗（具体用药不详），血压控制良好；冠心病、房颤病史3年，服用胺碘酮治疗，平时维持窦性心律；无糖尿病病史，无食物、药物过敏史；无甲状腺疾病病史。,8,体格检查,T：37.2P：86次/分R：19次/分BP：160/90mmHg甲状腺无肿大，无触痛,辅助检查,入院诊断,1.房颤2.冠心病3.高血压3级4.甲亢待查,入院心电图：房颤心律WBC：3.5109/L血糖：10.5mmol/L,9,初始治疗方案,患者既往有高血压病史，入院时血压为160/90mmHg，心率为86次/分,降压、控制心率,雷米普利片5mg，口服，1/日；美托洛尔片12.5mg，口服，2/日。,患者有胸闷、气短症状，劳累后加重,扩血管,硝酸异山梨酯注射液50mg+NS.50ml，静脉注射,患者既往有冠心病病史,稳定斑块、降脂,阿托伐他汀钙片20mg，口服，1/晚；,患者为房颤心率，心脏内易形成血栓,转律、抗凝,胺碘酮片200mg口服1/日依诺肝素钠注射液40mg，皮下注射，1/12h；,10,治疗日志,甲功检查提示：FT3:6.56pmol/L；FT4：46.8pmol/L;TSH0.168IU/mL；甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声。摄碘率结果提示：3小时1.3%，6小时1.6%，24小时1.9%。,入院第2天,碘源性甲亢,11,碘甲亢,碘源性甲亢是指与摄碘量增加有关的甲亢，简称碘甲亢，也叫碘致甲状腺毒症。,I型碘甲亢,好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多的碘后增加甲状腺激素的合成所致，其特点为131I摄取率正常，甲状腺超声血流增加或正常,II型碘甲亢,多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈现破坏性病变之结果。其特点为131I摄取率降低，甲状腺超声无血流显示。,12,1.钾通道阻滞，延长动作电位时程2.钠通道阻滞(轻度)3.钙通道阻滞(轻度)4.非竞争性抑制、肾上腺素能受体,胺碘酮,胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因，每天摄入200600mg的胺碘酮，则每天摄入的碘为75225mg，而每天人体通过食物所需的碘为0.20.8mg,13,碘甲亢的治疗,停药：停止使用胺碘酮，改用其他药物I型碘甲亢：用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术II型碘甲亢：使用糖皮质激素治疗,停用胺碘酮泼尼松40mg口服1/日，定期监测甲功，待甲功恢复正常后，逐渐减量,长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症，类固醇性糖尿病，骨质疏松，并发或加重感染，诱发或加重溃疡，诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测血糖变化，且应缓慢减量，避免出现激素停用后综合症等病情加重或反复。,控制甲亢？,14,控制房颤？,美托洛尔片25mg2/日,15,控制血糖？,患者既往无糖尿病病史，此次发病前也不存在餐后血糖升高的情况，考虑血糖高与高甲状腺激素血症有关而非胰岛细胞功能缺陷所致。,餐后血糖升高,甲状腺激素可以促进小肠粘膜对葡萄糖的吸收，同时促进糖原分解及糖异生作用，从而升高血糖,16,控制血糖？,阿卡波糖片50mg口服3/日阿卡波糖抑制小肠的葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，应于餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼服用,17,治疗日志,患者有房颤，心脏内易有血栓形成，且栓子易脱落，为方便患者出院后的抗凝治疗，将抗凝药物改为华法林片。,入院第6天,华法林初始剂量？,我国人群在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5-3.0mg/d）开始，初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐增加并连续监测INR。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。2012心房颤动抗凝治疗专家共识,18,阿托伐他汀与华法林均主要由细胞色素P4502C9代谢，两药合用可使华法林代谢减慢。,华法林初始剂量？,过多甲状腺激素可以增加华法林与受体的亲和力；同时甲亢患者VK依赖的凝血因子分解代谢增加,1.5mg1/日,19,注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调