腹主动脉瘤的分型

.介入科业务学习时间：2014年04年11日地点：介入导管室讲课人：翟焕阁参加人员：腹主动脉瘤的分型根据瘤体累及范围，Ahn和Blum根据AAA近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围分别提出不同的分型方法，Thurnher根据AAA与肾动脉的关系提出Siegfried分型。1.Schumacher分型1995年，Schumacher等根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三种类型，其中，型根据AAA累及分支不同又分成A、B和C型。型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cm；A型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA累及主动脉分叉；B型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA远端累及髂总动脉；C型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA远端累及髂总动脉分叉；型：近端瘤颈长度1.5cm。在提出该分型方式的同时，该研究还指出，型AAA患者适合用直型血管支架修复；型患者可用“Y”型血管支架修复，且C型患者在行血管腔内修复术的同时，需要重建一侧髂内动脉，以提供盆腔脏器和臀部肌肉的血供；型患者由于AAA离肾动脉距离较短，支架血管会影响肾动脉血供，因此是血管腔内修复术的禁忌症。2.Ahn分型1997年Ahn等根据血管腔内治疗的临床需求，将AAA分为四种类型，其中，型根据AAA累及分支不同又分成A和B型。型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cm；A型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cm，瘤体未明显累及髂总动脉；B型：近端瘤颈长度1.5cm，瘤体远端累及或连接于髂总动脉；型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cm；型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cm，瘤体未明显累及髂总动脉。其中，型AAA患者适合用直型支架血管修复；A型和B型患者可用“Y”型支架血管修复；型和型AAA是腔内治疗的禁忌症。另外，由于AAA沿腹主动脉横向扩张，易造成瘤颈与瘤体扭曲成角，Ahn等根据AAA近端瘤颈的扭曲程度分为三级（以直行无扭曲主动脉为180）：级：AAA近端瘤颈成角范围为150-180；级：AAA近端瘤颈成角范围为120-150；级：AAA近端瘤颈成角小于120。AAA分级在腔内修复时具有重要参考价值。3.Blum分型A型：AAA远端、近端瘤颈长度均10mm，瘤径25mm，未累及髂总动脉；B型：AAA近端瘤颈长度10mm，瘤径25mm，一侧髂总动脉内径12mm，瘤体累及主动脉分支；C型：AAA近端瘤颈长度10mm，瘤径25mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径12mm；D型：AAA累及双侧髂内动脉；E型：AAA近端瘤颈长度10mm，瘤径25mm。4.Siegfried分型Thurnher提出Siegfried分型，目前此分型方法在开放手术时应用较为广泛。肾上型：AAA累及肾动脉开口或以上者；肾型：AAA位于肾动脉以下15mm以内者；肾下型：AAA位于肾动脉下方15mm以上者。腹主动脉瘤的介入治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。随着社会人群高龄化和医疗检测设备的不断改进，腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势。国内尚无发病率统计资料，但在西方60岁以上的人群腹主动脉瘤发病率约2 4。腹主动脉瘤不可能自愈，患者若不及时治疗常可因瘤体破裂致死。在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中，1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15，2年内约为30，5年内约为60，8年后无一例存活。而破裂腹主动脉瘤总的死亡率高达90，手术死亡率4070。腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为：腹部出现搏动性肿块。疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引起消化道症状;压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。动脉栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引起相应部位的缺血性坏死。动脉瘤破裂。如果腹主动脉瘤患者腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂会导致患者在短时间内死于失血性休克。超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查（CTA或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断，薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外，还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的选择。DSA通常在支架置入时同期进行。以往治疗腹主动脉瘤惟一有效的方法就是进行外科手术，但手术存在两大缺点：一是死亡率及并发症高，二是患者往往因高龄或伴有其他严重内科疾病而不适于行开放手术。1991年，阿根廷 Parodi等首次报道用血管支架成功治愈AAA，因其独特的微创优势被迅速推广。随着生物医学工程学的发展，运用血管支架的介入治疗（也称腔内隔绝术、腔内修复术）已成为目前高危腹主动脉瘤的首选疗法。1、适应症与禁忌症11适应症：直径为 5055 cm 的无症状 AAA，直径在4050 cm但瘤体快速增大的 AAA(半年内瘤体直径增加05 cm)以及所有症状明显或已破裂的AAA；对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l015 mm、瘤颈与瘤体的角度大于1200。12 禁忌证：动脉瘤破裂，生命体征不稳定；对造影剂过敏，或肝肾功能不全不能耐受造影剂者；孕妇或血液病患者等。动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉；动脉瘤近侧瘤颈直径 28 mm，长度 600；髂总动脉内径 12 mm或15 cm)、支架口径合理(一般大于瘤颈直径的1520)，是确保支架与瘤颈贴合的基本条件。造成贴合不良的一个常见原因是支架构型不佳，常见于瘤颈扭曲、横截面形态不规则或者瘤颈纵切面呈钟形等情况。适度球囊扩张或者加入一段短支架增加铆定长度可校正部分患者支架构型不佳的问题。由于瘤颈长度的限制，常没有空间另外加入短支架，对于这种情况，在原铆定区原位植入1枚短支架或强度较高的Palmaz支架常可起到改良支架构型、消除内漏的效果。此外，有学者认为，增加支架近端裸支架的长度可以预防构型不良，尤其是对于呈钟形的瘤颈。内漏是否要处理需根据随访结果而定，因为有相当一部分内漏可随着瘤腔血栓化而自闭，而有一些内漏虽然长期存在，但瘤体持续缩小，并不会导致动脉瘤破裂，所以，对于随访期内漏一般主张先观察一段时间，如果内漏量不减反增，或者动脉瘤直径逐渐增大，则应及时处理。一般认为，I型内漏、继发性内漏、原发性内漏消失后又出现的复发性内漏、流量不断增大的内漏以及伴有瘤体增大的内漏应予积极处理。处理方法视具体情况而定，包括：采用附加各种支架的方法，在远端、近端、中间增加一段短的支架或者裸支架，甚至可以考虑在原来的支架内套一个口径稍小的支架，再次全程隔绝瘤体；栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的动脉，或者在CT引导下经皮穿刺栓塞通畅的分支动脉，栓塞材料可以选择促凝血药物、生物蛋白胶或MBCA类胶，也可以使用钢圈；瘤颈捆扎技术等。33、支架移位：是指主动脉支架向动脉远端相对移动的现象，可能会造成迟发的I型内漏以及继发性动脉瘤破裂。它与几个因素相关，包括：近端固定不充分(尺寸不符合，锥型瘤颈，瘤颈过短、成角)、近端瘤颈进行性扩大、动脉瘤过大、腹部钝击伤等。另外一些支架的设计也可以造成支架移位，例如：缺少肾上固定装置，缺少倒钩装置，使用管状支架等。如果出现了支架移位并造成内漏，即存在手术治疗的指征。除非支架能够被扩张，一般支架近端的处理通常使用开腹手术治疗。如果髂动脉固定支架过，而且锚定区位置贴近动脉瘤的话，支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I型内漏，通常需使用延伸支架治疗。34、其它并发症与支架相关的并发症，如支架阻塞、支架感染；与术中切口有关的并发症，如伤口感染、动静脉感染、髂动或股动脉损伤等；与脉管系统有关的并发症，如肢体远端血管栓塞、肠缺血坏死、骶尾部缺血性坏死、淋巴漏、截瘫等，这些并发症相对较罕见。4、疗效：与传统的开腹手术相比，支架治疗避免了全麻、开腹和阻断主动脉，使手术的创伤大大减小。手术时间短，大多数患者不需要输血。患者术后恢复快，并发症率、死亡率也明显降低，使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治愈机会。支架治疗腹主动脉瘤成功率一般在95以上。疗效与病例的选择、支架血管的类型和操作者的经验有关。大量的临床报道和循证研究证实其围手术期的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国的evar1试验和荷兰多中心的dream试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。5、存在问题与展望虽然支架治疗腹主动脉瘤属微创手术,具有创伤小等优势，然而仍存在如内瘘、移位、材料破损等并发症,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解决。规模最大的eurostar注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。许多最初积极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状况和生活质量产生一定影响。但随着介入设备、技术和材料的不断改进,支架治疗并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内瘘不须处理或仅须再次介入干预即可从根本上