有机磷农药中的急救与护理PPT课件.ppt

急性有机磷农药中毒,急诊科2018年10月,教学目标,PBL教学法有机磷农药中毒课件制作的基本要求,part1PBL教学法,PBL的来源,PBL教学法(Problem-basedLearning)1969年由美国神经病学教授Barrow于加拿大的麦克马斯特大学首创的一种课程模式1993年在世界医学教育高峰会议中得到了推荐目前已成为国际上较为流行的教学方法,什么是PBL,PBL的特点,以小组讨论为形式,促进学生评判性思维能力,以问题为基础,PBL教学法的优势,指导老师作为引导者，以临床问题为引导解决临床实际问题以问题为基础，用启发性思考加强基础理论与临床实践的联系培养护士的评判性思维能力，提高学习兴趣和主动学习能力,PBL实施方法,组织：设计情景，提出护理查房问题，确定查房目的收集资料：参与查房护士对提出问题进行分析，分组负责，各小组成员进行分工，各自收集和整理资料讨论：组织小组内成员分析资料并结合问题讨论；小组间相互交流，汇报，形成解决方案总结：指导老师归纳重点知识，全体总结评价PBL实施过程,PBL步骤,六步法,PBL内容,根据病例什么是？定义、症状体征，诊断标准是不是？资料是否支持诊断是什么性质和类型的？有哪些性质和类型本病人属哪种？证据,PBL内容,是什么原因导致的？分析相关危险因素如何治疗和护理重点护理如何治疗？治疗原则常规用药以及本病例用药情况,PBL内容,如何护理病情观察：病情评估、药物副反应、并发症专科护理：专科治疗的护理基础护理：生活、心理健康指导：康复训练预后转归或死亡率,part2急性有机磷农药中毒,PBL急性有机磷农药中毒,病例介绍查体及相关检查情况,拟诊断,PBL急性有机磷农药中毒,PBL第一步（什么是？）,概念,临床表现,辅助检查,认识急性有机磷农药中毒,概念：机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使乙酰胆碱脂酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱。临床上以毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状为主要特征，严重者可引起昏迷或呼吸衰竭而死。,PBL第一步（什么是？）,胆碱酯酶的作用是水解乙酰胆碱，乙酰胆碱是机体中枢神经与胆碱能神经的化学传导物质，可使上述神经发生兴奋性冲动效。,PBL第一步（什么是？）,PBL第一步（什么是？）,一、急性胆碱能危像,二、中间综合征,三、迟发性多发神经病,临床表现,四、局部损害,五、反跳与猝死,（一）毒蕈碱样症状（M样症状）,副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛和腺体分泌增加,四流症状,流汗、流泪、流涕、流涎,PBL第一步（什么是？）,一、急性胆碱能危象,（二）烟碱样症状（N样症状）,由乙酰胆碱在横纹肌的神经肌肉接头处过度蓄积引起,先兴奋后抑制,全身纤维颤动,肌肉强直性痉挛,肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹,周围性呼吸衰竭,PBL第一步（什么是？）,一、急性胆碱能危象,PBL第一步（什么是？）,一、急性胆碱能危像,（二）烟碱样症状,交感神经受刺激儿茶酚按释放增多血压升高、心率增快、心率失常,当血管运动中枢发生麻痹时，血压不升反降导致休克的发生。,中枢神经系统症状主要为中枢神经系统功能障碍。早期头晕、头痛、倦怠、乏力等；随后共济失调、烦躁不安、谵妄、意识障碍；重者脑水肿、抽搐，甚至呼吸中枢麻痹。,PBL第一步（什么是？）,多发生在经抢救胆碱能危象消失1-4天（个别可发生中毒后1周以上），临床上出现以肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力和麻痹为表现。,PBL第一步（什么是？）,二、中间综合征,多见于重度中毒患者，在急性中毒症状消失2-4周左右，出现肢体末梢神经炎、下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。,PBL第一步（什么是？）,三、迟发性多发神经病,对皮肤和粘膜刺激作用较强，可致皮肤糜烂、渗出和水泡。经口服中毒者可引起胃肠粘膜损伤，发生腐蚀性胃炎，上消化道出血。污染眼睛可引起瞳孔极度缩小，视力模糊，结膜充血和眼部疼痛。,PBL第一步（什么是？）,四、局部损害,有机磷农药中毒患者经积极抢救和治疗，在症状明显缓解的恢复期病情可突然反复，再次出现胆碱能危象，临床上称“反跳”现象。,PBL第一步（什么是？）,五、反跳和猝死,PBL第二步（是不是？）,一般根据农药接触史，呼气及呕吐物中特有的祘臭味，大汗、瞳孔明显缩小以及其他临床表现即可做出诊断。,诊断及鉴别诊断,PBL第二步（是不是？）,本病人是急性有机磷农药中毒,PBL第三步(性质类型),轻度中毒：头晕、头痛、视力模糊、瞳孔缩小、恶心、呕吐、多汗、胸闷等轻度中枢神经系统症状和毒蕈碱样症状；全血胆碱酯酶活力为正常的70%-50%。,急性中毒的分级,PBL第三步(性质类型),中度中毒：除轻度中毒症状外伴有明显的烟碱样症状，较为特征性的表现为肌束颤动；瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻，但神智清楚，全血胆碱酯酶活力为正常的50%-30%。,急性中毒的分级,肝脏浓度最高，其次是肾、肺、脾等重要器官，肌肉和脑组织含量最低,PBL第三步(性质类型),重度中毒：除上述症状外，特征性的表现为重要脏器功能不全，如发生昏迷、脑水肿、呼吸麻痹、肺水肿等；全血胆碱酯酶活力降至正常的30%以下。,急性中毒的分级,PBL第三步(性质类型),病情危重指标,1、口服有机磷农药剂量过大，发现患者时间过晚或深昏迷8h以上者。2、长时间持续昏迷伴血压高及顽固性强直抽搐者。3、阵发性抽搐伴呼吸肌麻痹者。4、心动过速或心律紊乱伴急性心衰者。5、两肺广泛啰音，气道分泌粘稠，引起梗阻性窒息者。6、经抢救后清醒，而再度陷入昏迷伴中枢性呼衰者。7、出现休克或肾功能中毒受损者。,有机磷与胆碱酯酶结合胆碱酯酶失去活性乙酰胆碱蓄积神经兴奋中毒表现,进入人体,PBL第四步（是什么原因？）,PBL第五步（治疗护理）,抢救与治疗措施,急救原则迅速清除毒物:一泻二脱三洗。解毒剂的应用对症治疗:主要的死因是呼吸衰竭和急性肺水肿护理要点1）病情观察2）维持有效通气3）洗胃护理4）心理护理,PBL第五步（治疗护理）,（一）迅速清除毒物,1、脱离中毒现场；脱去污染衣服。2、用温肥皂水彻底清洗眼部及全身；3、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。洗胃液：温清水（3035）2碳酸氢钠（敌百虫忌用）1:15000高锰酸钾（对硫磷忌用）4、导泻硫酸钠2040g或20%甘露醇500ml。,（二）解毒药物的应用,1、抗胆碱药：阿托品（争得胆碱受体）作用：解除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。使用原则：早期、足量、反复、联合用药。迅速达到阿托品化。注意事项：在观察中用药，在用药中观察。使用方法：研究表明微量注射泵持续静脉推注最好。,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,阿托品化阿托品中毒神经系统神清或模糊谵妄、幻觉、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、口唇干裂瞳孔较前扩大不再缩小散大到边6mm体温37.437.8高热40心率120次/min，P快而有力140次/min，甚至有室颤,（二)解毒药物的应用,2、胆碱酯酶复能剂作用：恢复胆碱酯酶的活力；对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。使用原则：早期、足量、（反复）。注意事项：1、现配现用，禁与碱性药物配伍。2、防止药液外漏。3、注意副反应。4、注射速度不宜过快。5、密切观察，防止中毒。,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,阿托品化阿托品中毒神经系统神清或模糊谵妄、幻觉、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、口唇干裂瞳孔较前扩大不再缩小散大到边6mm体温37.437.8高热40心率120次/min，P快而有力140次/min，甚至有室颤,（二)解毒药物的应用,2、胆碱酯酶复能剂作用：恢复胆碱酯酶的活力；对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。使用原则：早期、足量、（反复）。注意事项：1、现配现用，禁与碱性药物配伍。2、防止药液外漏。3、注意副反应。4、注射速度不宜过快。5、密切观察，防止中毒。,（二)解毒药物的应用,3、解磷注射液（复方解毒剂）作用：有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。特别适合做首剂解毒剂。优点：使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中毒减少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也下降。,（二)解毒药物的应用,2、胆碱酯酶复能剂作用：恢复胆碱酯酶的活力；对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。使用原则：早期、足量、（反复）。注意事项：1、现配现用，禁与碱性药物配伍。2、防止药液外漏。3、注意副反应。4、注射速度不宜过快。5、密切观察，防止中毒。,（二)解毒药物的应用,3、解磷注射液（复方解毒剂）作用：有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。特别适合做首剂解毒剂。优点：使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中毒减少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也下降。,（二)解毒药物的应用,4、长托宁作用：是一种新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障，进入脑内，阻断乙先胆碱对脑内M和N受体的激动作用，且很少产生烦躁和神经精神症状，对心率视力影响小。用法：达到阿托品化后，停用阿托品改为长托宁。根据临床表现和胆碱酯酶活力确定用药剂量及给药时间。,（三）对症治疗,主要的死因：呼吸衰竭（肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭）。1、维持呼吸功能。2、积极治疗脑水肿、心律失常、水电解质紊乱等。3、必要时输新鲜血补充胆碱酯酶。4、适当使用抗生素预防感染。,（四）护理要点（1）病情观察,1）、一般观察：T、P、R、BP、意识、瞳孔、大小便等。2）、用药观察：（1）观察阿托品使用后的反应（2）观察胆碱酯酶复能剂的付作用,（四）护理要点（1）病情观察,3）、应用胆碱酯酶复能剂观察与护理早期给药，首次足量，注意烟碱样症状改善情况，全血ChE50%60%为停药指标。与阿托品合用疗效更佳，但要减少阿托品用量。禁与碱性药物配伍使用。碘解磷定滴注时防止外渗。过量、注射过快可抑制胆碱酯酶活力，发生呼吸抑制。一旦中毒立即停药，使用大量维生素C及补液。观察有无短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压增高等副作用。,（四）护理要点（1）病情观察,4）、注意“反跳”和“IMS”的鉴别注意“反跳”的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难、HR、瞳孔缩小、腹痛、恶心等。处理：立即静注阿托品，再次迅速达阿托品化。IMS初期最重要的表现为胸闷、语音低弱、呼吸浅弱、咳嗽无力、眼球运动障碍、咀嚼及抬头困难、膝及哏腱反射减弱或消失，皮肤干燥，肺内无啰音等。处理：在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气治疗是抢救成功的关键。,（四）理要点护（2）维持有效通气功能,1）、有效清除呼吸道分泌物机械通气者使用密闭式吸痰能明显减少吸痰过程中PaO2下降的发生率，试验组PaO2下降发生率7.7%明显低于对照组20.2%。2）、做好人工气道的护理及时吸出人工气道气囊上滞留物可降低VAP的发生率；口鼻咽腔冲洗也是降低VAP的有效措施。,（四）理要点护（2）维持有效通气功能,3）、保证机械通气的正确应用如选择合适的通气模式及参数，根据血气分析结果及时调整呼吸机的参数、观察人机是否协调等,（四）护理要点（3）洗胃护理,洗胃要早、彻底和反复进行。选择合适的洗胃液。遵循先出后入，快进快出，出入平衡的原则。每次灌洗量为300500ml，抽吸和注入压力40KPa。洗胃过程中注意观察呼吸、心率、洗出液的颜色及有无腹痛等病情变化。,（四)护理要点（4）心理护理,有机磷农药中毒患者大多数为口服毒物自杀,而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。我们要用亲切的语言,真诚的爱心,耐心细致的开导患者,使其树立重生的欲望,积极地配合治疗。首先对病人的处境表示理解和同了解其中毒的原因给予心理疏导和情感支持,（四)护理要点（5）饮食护理,为了减少有机磷中毒的反跳,提高抢救的成功率,必须正确把握进食时机。中毒24h内应绝对禁食,48h以后进食比较合理。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应