慢性心力衰竭患者SCD的预测PPT课件.ppt

慢性心衰SCD的危险因素分层,浙江大学医学院附属第二医院徐耕,慢性心衰SCD危险因素分层,讨论提纲慢性心衰SCD的发病情况EF在慢性心衰SCD的危险因素分层的地位EF预测慢性心衰SCD的局限性慢性心衰SCD的危险因素分层,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内或(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好,每年450,000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和慢性心衰的患者,美国SCD的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,SCD的生存率,中国每年SCD的发病人数超过100万SCD越来越成为临床实践中的一个“困扰”,中国SCD的发病情况,SCD的病因,CAD是西方国家人群发生SCD的主要病因,其他：原发性电活动和遗传性离子通道异常瓣膜病或先天性心脏疾患等,慢性心衰与SCD,KannedWB,WilsonPWF,DAgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结显示：慢性心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加,Age-adjustedAnnualRate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,.,LVEF,%SCDVictims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCD的相关性,LVEF30%的患者发生SCD的危险性极高,YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.,LVEF的死亡危险性的线性曲线,2008ACC/AHA/HRS心律失常ICD一级预防治疗指南,心肌梗死后40天，HYHAII级或III级，LVEF小于35%。LVEF35%,HYHAII级或III级的非缺血性心肌病患者。LVEF小于30%,HYHAI级，心肌梗死后40天，左室功能不良的患者。陈旧性心梗，LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.,MUSTT研究,MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial多中心非持续性室速试验1993-1999年85个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT入选标准,冠心病EF3beats，100bpm)电生理检查诱发持续性VT,MUSTT研究设计,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VTN=1435(65%),诱发出持续性VTN=767(35%),登记,随机N=704(92%),拒绝随机N=63(8%),CAD,NSVT,EF0.40,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT5年随访结果,NoEP-GuidedAARx,EP-GuidedRxTotal,EP-GuidedRxICD,EP-GuidedRxNoICD,%Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT结论,冠心病、无症状的NSVT、EF40%、EPS可诱发持续性VT的患者，ICD治疗可明显降低SCD(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)。EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT延续研究-EF的局限性,BuxtonAE.JACC2007.,MUSTT延续研究,BuxtonAE.JACC2007.,研究目的研究多种变量对冠心病，左室功能不全患者SCD的预测价值。25种变量674例MUSTT研究人群入选,MUSTT延续研究EF的局限性,主要变量EFNYHA心衰史非持续性室速年龄左室传导障碍AF研究结论仅有EF30%一个危险因素的患者，预测2年SCD风险5%；EF30%，伴有其他危险因素的患者，其SCD风险高于部分EF30%的患者。,BuxtonAE.JACC2007.,慢性心衰SCD的危险因素分层,慢性心衰的病因LVEFNYHA分级晕厥史心衰史非持续性室速年龄左室传导障碍AFSCD的其他危险因素EPST波电交替心率变异VLPQT离散度心肌标志物BNP心肌疤痕评估,1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258,冠心病,Post-MI与SCD,Post-MI占所有SCD病因的50-75%Post-MI患者的SCD发生率比正常人高4-6倍,Post-MI死亡与时间的关系,Maastricht循环骤停登记注册：224位SCD患者中，仅4%发生在心梗急性期92位患者（占总人数的41%），从心梗到发生SCD的时间平均为9年。,Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestReistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.,MUSTT和MADIT-II试验非ICD组心律失常的死亡率,1MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.,%ArrhythmicDeath,18%,21%,32%,6%,14%,20%,MI,LVEF40%,NSVT,inducibleVTatEPS,MI,LVEF30%,10%,Post-MI死亡与时间的关系,700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂心律失常事件并未集中在心梗早期，大部发生在心梗18个月以后,HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.,TotalMortality,CardiacMortality,Non-SCD,SCD,CumulativeEvents(%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up(months),Follow-Up(months),在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率（早期保护现象）,NYHA分级与SCD,MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.,NYHAClassIIIn=103,NYHAClassIIn=103,NYHAClassIVn=27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHAII/III级的患者SCD的相对危险程度高于NYHAIV级的患者,晕厥患者的SCD风险,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12%晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子晕厥是进展性心力衰竭发生SCD的一个重要危险信号。,MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.JAmCollCardiol1993;21:110116.,NSVT患者的SCD风险,1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.,%ArrhythmicDeath,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI,LVEF40%,NSVT,inducibleVTatEPS,MI,LVEF30%,10%,MUSTT1和MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率,SCD的其他高危因素,曾经发生过SCD或VT事件SCD家族史SCD患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出50%遗传异常LQTS39%的LQTS患者有家族史HCMBrugada综合征50%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病,进一步危险分层的更多方法在研究中.,SiddiquiA,KoweyPR.CurrOpinCardiol.2006;21:517-25.PriorSG,etal.EurHeartJ,Vol22:16:August2001,射血分数降低仍然是所有死亡率和心脏性猝死的最重要的独立危险因子。,更多方法在研究中,QRS波增宽室内传导延迟QT间期延长QT离散度动态心电图监测频发复杂的室性心律失常J波综合征早复极综合征心率减速力心肌标志物BNPMRI心肌疤痕在2008年AHA/ACC/HRS在SCD无创技术危险分层共识中，分为4类12项技术。,心肌标志物BNP,一项对131例急性心肌梗塞患者研究BNP与LVEF相关性，发现BNP不受LVEF的影响，可作为独立的预后评价标准。另一项452例(LVEF35)的充血性心力衰竭患者的3年追踪研究发现，其中44例为SCD，通过对BNP、LVEF和NYHA分级等多个变量进行分析发现BNP水平是SCD的独立预测因子。新近报告BNP结合其他心肌标志物（心肌纤维化）提高SCD的预测价值。,国内的研究和讨论,慢性心衰SCD危险积分,BuxtonAE.JACC2007.,SCD有众多的危险因素LVEF低下冠心病心梗后心梗后伴