原发不明癌ppt课件.pptx

,原发灶不明癌的诊治思路,1,主要内容,2,定义,定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细病史体检胸部X线血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。,3,原发灶不明的可能原因,4,临床特征,发病率：约占所有恶性肿瘤的5%-10%男女比例：5：4发病年龄：中位年龄65岁10%50岁原发灶情况：25%生存中发现70%尸检中发现,病程较短，大多400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像学612月出现异常病毒性肝炎、肝硬化绝大多数AFP400ng/ml内胚层癌、睾丸癌、卵巢癌、胃癌、畸胎瘤等伴肝转移者AFP可升高妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7-8个月时达高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢复正常,18,原发灶不明癌-肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA，0-5ng/ml）CEA升高主要见于：结/直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌等腺癌，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率肝硬化、肝炎、肺气肿、结肠炎和直肠息肉等良性病CEA可升高癌症患者的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高正常人吸烟者CEA可轻度升高,19,原发灶不明癌-肿瘤标志物,糖类抗原125（CA125）卵巢癌：约60%血清CA125升高宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结/直肠癌34%，乳腺癌40%伴有血清CA125升高其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低：胰腺炎、卵巢囊肿、肝硬化、如子宫内膜异位症、盆腔炎和肝炎等很多伴恶性胸、腹水患者CA125升高早期妊娠，也有CA125升高,20,原发灶不明癌-肿瘤标志物,糖类抗原15-3（CA15-3）乳腺癌：乳腺癌初期约60%，晚期约80%伴有CA15-3升高其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：结肠癌、卵巢癌、原发性肝癌、如：肺癌、子宫颈癌和胰腺癌等肝脏、肠胃道、乳腺、肺和卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般10%很多伴恶性胸、腹水患者CA125升高,21,原发灶不明癌-肿瘤标志物,糖类抗原19-9（CA19-9）胰腺癌、胆囊癌及胆道壶腹癌常伴CA19-9的明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%胃癌的阳性率50%，结/直肠癌的阳性率60%，肝癌的阳性率65%（肝内胆管细胞癌）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：肺癌、卵巢癌和如：乳腺癌等某些消化道炎症如：胆汁淤积性胆道炎、胆囊炎、肝炎、急性胰腺炎等CA19-9也有不同程度的升高,22,原发灶不明癌-肿瘤标志物,前列腺特异抗原（PSA）与游离型PSA（F-PSA，0-1ng/ml）正常值：0-4ng/ml，大于10ng/ml时前列腺癌敏感性为99%50%-80%前列腺癌伴有血清PSA升高前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血清PSA升高前列腺损伤的各种检查均可造成PSA的明显升高F-PSA/PSA比值对前列腺癌与前列腺良性病变有重要鉴别诊断意义，PSA浓度越高，F-PSA/PSA比值越小，前列腺癌可能性越大个别乳腺癌病人也可伴有PSA升高，通常伴PSA升高治愈率较高，乳头溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危险性,23,原发灶不明癌-肿瘤标志物,糖类抗原72-4（CA72-4）胃癌的阳性率65-70%，有转移者更高结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率神经元特异性烯醇（NSE）小细胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%90%神经母细胞瘤NSE阳性率可达96%100%血清NSE增高还可见于甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及胰腺等内分泌肿瘤,24,CUP病理学特点,病理类型：腺癌未分化癌3/4鳞癌肉瘤恶黑神经内分泌癌原发灶部位：1/4膈上，3/4膈下腺癌未分化癌：肺30%，胰腺20%胃肠道肝胆肾乳腺卵巢前列腺相对少见鳞癌：头颈部肺多见宫颈阴茎肛管直肠食道少见移行细胞癌：泌尿系统小细胞未分化癌：肺或食管。,25,CUP病理学类型,1%,5%,5%,29%,60%,中度分化腺癌,未分化腺癌,鳞状细胞癌,低分化恶性肿瘤,神经内分泌肿瘤,26,免疫组化在CUP中应用,细胞角蛋白（cytokeratin，CK）是不同种类细胞中存在的差异表达、分子量不同的一种细胞骨架中间丝，共有20种亚型，而CK20和CK7是最常用的两种。CK20:用于胃肠道腺癌、泌尿道上皮、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。CK7卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性CK6CK5:可以用于鉴别诊断的分化差转移性鳞状细胞癌甲状腺转录因子（TTF-1）：在肺癌和甲状腺癌常表现为阳性，较常用于与CK阳性的肿瘤的鉴别诊断。,27,免疫组化在CUP中应用,癌胚抗原(CEA):原发性结肠癌以外，胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统肿瘤的阳性率也很高，一般在5070%。白细胞抗原(LCA):表达在几乎所有血液、淋巴恶性肿瘤Uroplakins(Ups):膀胱上皮细胞分化的跨膜蛋白家族中的一员。可表达于原发及浸润性的膀胱上皮癌，在许多非泌尿道上皮的肿瘤中不表达，因而有助于膀胱上皮癌的鉴定。巨囊性病纤维状蛋白（GCDFP-15）:存在于皮肤、唾液腺、支气管腺等，可在乳腺癌中特异性表达。,28,免疫组化在CUP中应用,神经元特异性烯醇化酶(NSE)：于神经内分泌肿瘤诊断S-100：神经组织标志，常用于黑色素瘤,透明细胞肉瘤,神经胶质瘤,恶性外周神经鞘肿瘤突触素Syn：神经组织标志平滑肌肌动蛋白SMA：标志平滑肌转录调节因子WT1：常表达于上皮样间皮瘤、卵巢浆液性癌。,29,原发灶不明转移癌的预测因素,化疗敏感因素(1)年轻(2)无吸烟史(3)单个转移灶(4)纵隔腹膜后或浅表淋巴结转移(5)有神经内分泌特征,预后有利因素(1)女性(2)PS为0或1(3)无吸烟史(4)2个转移灶(5)ER或PR阳性(6)LDH，CEA正常,预后不利因素(1)男性(2)多处转移(3)腺癌(4)肝、肾上腺转移,30,女性腹膜癌,原发多为卵巢癌，少数为胃肠道肺癌乳癌也可为原发腹膜癌名称：原发卵巢外浆液癌（卵巢正常，双卵巢切除）CA125（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳头状浆液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳头状结构形成砂粒体治疗:根据晚期卵巢癌的指导原则(手术减瘤，DDP为基础化疗,15-20%CR率),31,女性腋淋巴结转移癌,诊断要点：乳腺钼靶片（PETMRI）正常腋淋巴结活检证实为腺癌ERPR测定治疗：同期乳癌，可能治愈(1)乳腺改良根治术：不论体检钼靶是否正常44%80%可发现原发灶原发灶多2cm偶见非浸润性癌(2)外上象限乳房切除，腋淋巴结切除乳腺放疗化疗,32,男性骨转移癌,原发前列腺：PSA成骨转移，腺癌,激素治疗有益特点：PSA转移方式不典型，多累及肺纵隔淋巴结上腹部淋巴结，较少累及骨盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗往往有长期生存其它：肺肾甲状腺结肠治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之行经验化疗,33,颈部或锁骨上淋巴结转移性鳞癌,中上颈部淋巴结转移性鳞癌高度怀疑头颈部原发癌检查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。治疗原则：依据局部晚期头颈部鳞癌，同步放化疗,N2N3应行颈淋巴结清扫下颈部和锁骨上淋巴结转移性鳞癌在肺部寻找原发灶，必要时行支气管镜检查。治疗参照非小细胞肺癌的治疗原则,34,腹股沟淋巴结转移性鳞癌,注意检查外阴、阴道、宫颈和肛管。上述部位即使有区域淋巴结转移也有治愈的可能。原发灶不明患者腹股沟淋巴结清扫，加或不加放疗，有些患者可获长期生存，同时主张用铂类为基础化疗。,35,原发灶不明神经内分泌癌,分类：(1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌胰岛细胞瘤嗜铬细胞瘤）(2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC）(3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征原发灶：多数无法确认少数小肠胰腺直肠肺临床特点：病情发展慢转移在多见于肝骨有时伴有一些临床综合征（类癌综合征Zollinger-Ellison综合征）治疗：局部治疗手术为主化疗不敏感多用含5-Fu的方案，DDP未见优越性,36,小细胞癌,原发灶：肺（胸部CT支气管镜PET）肺外：唾液腺食道膀胱前列腺卵巢宫颈临床特点：病情发展快多数有广泛转移治疗：化疗大多敏感，方案同SCLC，泰素可作为二线用药局部治疗化疗单个转移灶,37,性腺外生殖细胞肿瘤,临床特点：(1)年轻男性（50岁）(2)肿瘤多位于中线（纵隔腹膜后）或多发肺结节(3)病程较短（3月），病情发展快(4)HCG或/和AFP诊断：肿瘤低分化以上任一特点需予以考虑治疗：化疗含DDP的方案,38,单个转移性肿瘤,诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发的皮肤附件肿瘤肉瘤恶黑淋巴瘤病理：颈锁骨上腹股沟：多数鳞癌少数腺癌低分化癌脑肝皮下肠：腺癌低分化癌治疗：局部治疗手术放疗局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含DDP或泰素的方案,39,纵膈原发不明腺癌,40岁：按风险小生殖细胞肿瘤治疗4050岁：按风险小的生殖细胞或非小细胞肺癌治疗50岁：按非小细胞肺癌治疗,40,非特殊亚组CUP的内科治疗,除特定亚组之外，余下的60%原发灶不明转移癌患者中，绝大多数都有内脏为主的转移（如肝，肺，骨）。这类CUP以化疗为主，治疗方案的选择应根据病人可能的原发部位和倾向及病理情况，并兼顾不同的病种。,41,2013NCCN原发灶不明转移癌化疗指南,化疗可应用在有症状的具有播散性特征的病人，PS评分0-2分，或无症状的侵袭性强的CUP病人。化疗方案的选择应依据肿瘤的病理学分型。,42,腺癌的化疗选择,泰素联合卡铂期临床试验缓解率达到38.7%泰素联合卡铂及口服足叶乙甙期临床试验的长期随访显示：1年、2年及3年生存率分别为：48%、20%和14%健择、多西紫杉醇的研究显示耐受良好，缓解率为40%，中位生存期为10个月,43,神经内分泌肿瘤的化疗选择,神经内分泌肿瘤的治疗取决于肿瘤病理是侵袭性还是惰性侵袭性神经内分泌肿瘤的治疗等同于小细胞肺癌的治疗方式。,44,新的化疗药物及方案一线治疗CUP,45,鳞癌的化疗选择,紫杉醇、5-氟脲嘧啶联合顺铂与5-氟脲嘧啶联合顺铂方案期临床试验比较疗效更好，完全缓解率分别为：33%vs14%。多西紫杉醇、-氟脲嘧啶联合顺铂与5-氟脲嘧啶联合顺铂方案期临床试验比较比较显示总缓解率分别为82.8%vs60.8%。,46,贝伐单抗联合埃罗替尼治疗二线治疗CUP的期研究（TheMinniePearlCancerResearchNetwork）,既往化疗失败及有不良预后特征的初治病人,N=51,贝伐单抗10mg/kgIV每2周重复+Erlotinib150mgPO每日1次,PD,JClinOncol2007（25)：1747-1752,47,病人一般情况(N=51),48,结果,47名病人接受至少8周治疗PR:10%(5/47),SD61%(29/47),MST:7.4m，1年生存率：33%.,PFS(N=51),总生存期(N=51),49,治疗相关毒性,50,结论,既往二线治疗CUP（健择、健择+伊立替康）有效率8-10%，中位生存期3-4.5月。本研究有效率10%,疾病控制率71%，中位生存期7.4月，显示较好的疗效，接近于一线治疗。毒性可耐受。,51,CUP病历分析一例,52,基本资料,患者，男性，46岁因“反复右上腹及腰部疼痛1周，CT发现肝占位，右肺上叶占位2天”入院96年诊断急性肝炎，未予服用抗病毒治疗,53,检查结果,乙肝两对半：小三阳乙肝DNA小于最小检出量CT：右肺上叶结节考虑周围型肺癌可能性大肝右叶肿物考虑转移瘤可能，腹主动脉旁多发转移淋巴结骨ECT结肠镜无异常肿瘤标志物,54,CT,55,进一步检查,行肝肿物穿刺术病理：肝右叶低分化癌，送检穿刺组织伴坏死，肿瘤细胞较少，首先考虑肝细胞肝癌，免疫组化：HEP(-),CK18(+),CK19(+),TTF-1(-)，CK7(-),CK20(-),CK5/6(-),CDX-2(+)