系统性血管炎的诊治思路课件.ppt

系统性血管炎的诊治思路,浙江大学医学院附属第一医院韩飞,血管炎病指一组异质性由于血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等,容易感知的器官体征更为明显皮肤：体表中枢：神经感知肾脏：相对容易检测到肝脾、心脏等,病变可能波及全身,共同的临床表现,广泛的炎症所致的全身表现发热体重下降乏力等损伤的血管所供应的组织缺血累及器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要鉴别征象,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,网状青斑,红斑,荨麻疹,结节红斑,丘疹,溃疡,溃疡,溃疡,坏死,斑疹,瘀点和瘀斑,溃疡,结节红斑,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,跛行无力肌痛,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,胸闷咯血肺动脉高压动脉瘤,：弥漫性出血性肺泡炎,支气管镜下正常隆突,支气管镜下隆突出血,血性肺泡灌洗液HE300,肺组织活检HE150,A,B,C,D,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿)、肾功能不全坏死性肾小球肾炎,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,腹泻、腹痛肠坏死、穿孔消化道出血肝酶升高,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,头痛视力改变，颅神经病变中风癫痫意识改变或思维障碍,累及不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,杂音无脉血管瘤,实验室检查血管炎相关指标,补体(C3、C4、CH50)CANCA+Vasculitis:WG,MPA,CSSCIC+Vaskulitis:PAN,HSP,CV,RV,CGran.Vasc.:GCA,TAANCAIgA、冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，RF,抗CCP抗体HBV,HCV,HIV,CMV,EBV血生化(肝功、肾功、肌酶谱、血清蛋白电泳肿瘤标记物尿常规尿沉渣,ANCA荧光染色模型、抗原及相关疾病,抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)主要抗原:髓过氧化物酶(MPO),相关疾病韦格纳肉芽肿病(WG):敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等,AAV以外ANCA(IFT,ELISA)阳性的疾病,结缔组织疾病(i.e.,SLE,SSc,RA)非ANCA相关性血管炎(i.e.,大动脉炎,GCA,结节性多动脉炎)胃肠道疾病(i.e.,UC,Chrohndisease,PSC)感染性疾病(i.e.,TB,麻风病,HIV)恶性肿瘤(i.e.,淋巴系肿瘤,骨髓增生性疾病,癌),仅C-ANCA/PR3-ANCA和P-ANCA/MPO-ANCA有明确的临床意义联合应用IFT和ELISA检测ANCA可减少假阳性结果ANCA检测结果必须结合其它实验室结果、临床表现和病理改变慎重解析,血管炎的诊断综合诊断,病史、体格检查、实验室、影像学、活检病理：(判断部位及累及血管的大小)血管炎？不能解释的系统性疾病器官系统缺血的症状,临床诊断（一）,下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；,2019/12/16,34,可编辑,临床诊断（二）,下列情况应怀疑血管炎：结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反映急性炎症反应的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。应进一步行病理活检、影像学检查（X胸像、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。,鉴别诊断,感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物：PTUVasculitismimics:心房粘液瘤、胆固醇栓塞CTD相关的继发性血管炎(RA,SLE),血管炎的分类,无统一分类ChapelHill,93按累及血管大小分较为接受,大血管巨细胞(颞)动脉炎(GCA)大动脉炎(Takayasu)白塞病*中等血管结节性多动脉炎(PAN)川崎(Kawasaki)病,小血管韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎(ChurgStrauss)显微镜下多动脉炎(微多动脉炎)(MPA)过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎,血管炎相关肾损,肾动脉狭窄累及大血管，大动脉炎多见缺血性肾病累及大中血管为主，结节性多动脉炎多见坏死性肾小球肾炎累及中小动脉为主，ANCA相关性小血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症血管炎多见,ANCA相关性小血管炎,韦格纳肉芽肿（Wegenersgranulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。,ANCA相关性小血管炎的肾脏病理,肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。,KidneyInt2002,62(5):1732-42.,JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.,我国ANCA相关小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口）肾受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高,辛岗等。中华风湿病杂志2003;7(1):30-33于峰等。中华儿科杂志2003;41(11):831-834Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-5,ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-9,ASN2008,MP冲击适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血,血浆置换适应症合并抗GBM抗体肺出血ARF依赖透析,诱导缓解-强化免疫抑制治疗,激素+CTX传统、一线方案强的松1mg/kgd，4-6周，10-15mg/d维持CTX口服2-3mg/kgd；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）,MEPEX研究,欧洲多中心血肌酐500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要终点：3个月内不需透析比例；次要终点：1年人、肾存活率,Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8,3月时，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008),1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68),(p=0.008),PE相比于MP冲击可减少24%1年后CRF发生，两者副反应无差异（约50%，其中中到重度感染25%）,Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8,CTX剂量对比,GuillevinL,etal.ArthritisRheum2003;49:93100.,法国多中心回顾性研究结节性多动脉炎、MPA12次剂量（34例）与6次CTX剂量（31例）对比CTX第1个月2周1次*3次，后4周1次,复发率,Eventfreesurvival,EUVASCTX冲击治疗方案,CTX冲击治疗15mg/kg（最大1200mg）,每2周1次*3次，后每3周1次直至缓解。继续治疗3月60-70岁减2.5mg/kg,70减5mg/kgCr300-500umol/L，减2.5mg/kg,DeGrootK,.AnnInternMed2009;150:670680.,骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎,12例不存在威胁生命情况的复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎PR3阳性9例，MPO阳性3例复发6例，抵抗6例骁悉0.5bid，渐加至1.0bid,Joy,etal.NDT2005;20:2725-32,MMFvsCTXinChinese,活动性ANCA相关性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,P