高级心肺复苏培训2015版郭新成.ppt

2015心肺复苏,2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,主要内容,A（assessmentandairway）评估/判断，开放气道B（breathing）人工呼吸C（circulation）胸外按压D（defibrillation）电击除颤,即：胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南（中华医学会急诊医学分会复苏专业组2003-12）,心脏骤停（SCA）病理生理心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为：大脑心肺系统肾脏及内分泌脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，无氧储备。5分钟是大脑的G和ATP储存耗竭的时限！,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。强调黄金4分钟,第一阶段第一个ABCD,基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）如果明确是由于窒息而造成，应进行传统程序即。除颤,专业人员：意识、呼吸、脉搏（2015同步判断）医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。医务人员检查脉搏时间不应超过10s，如果在10s内无法明确感觉到脉搏，应开始胸外按压。不再推荐“看、听、感觉”呼吸的识别办法。非专业：意识、呼吸呼唤及拍打病人无反应（无意识、运动）无呼吸或濒死叹息样呼吸无需判断脉搏,心脏骤停判断,A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）摇动肩部，呼唤名字，你还好吗？你怎么了？,2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：告知6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何让对方先挂电话,3、放置体位身体必须整体转动，注意保护颈部。仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等。,4、检查颈动脉脉搏：1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,1岁以下检查肱动脉检查脉搏的时间不应超过10秒,无循环体征立即胸外按压,5、胸部按压：部位：胸骨下1/2中部或双乳头与前正中线交界处2000指南：用手指触到靠近施救者一侧的肋缘，手指向中线滑动找到两侧肋缘交点即胸骨下切迹，取胸骨下切迹上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,胸外按压,胸外按压是在胸骨下段提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，可为脑和其它重要器官供血、供氧。,胸外按压原理,研究表明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）。短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停跳时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。,按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,快速有力掌根重叠交叉垂直下陷至少为5cm，但不超过6cm按压速率持续平稳至少为100次/分,但不超过120次/分保证每次按压后胸部回弹，避免在按压间隙倚靠在患者胸上。尽可能减少胸外按压的中断，胸外按压在整体心肺复苏中的比例至少在60%以上。,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：至少为胸部前后经的1/3（儿童5厘米，婴儿4厘米）按压频率：100-120次/分。,孕期心肺复苏,治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量的CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。,按压/呼吸比,成人30:2，儿童单人30:2，双人15:2每分钟更多次的按压冠状动脉灌注压提高25%连续五组为一循环,开放气道（airwayA）,开放气道2次呼吸非专业人士可不进行人工呼吸,开放气道,头偏向一侧去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法托颌法(怀疑颈椎损伤时)解除昏迷病人舌后坠确保人工呼吸、人工循环有效,畅通呼吸道、仰头举颏法压前额头后仰+托下颌颈伸直+张口=通畅气道、托颌法、清除口腔异物、活动的假牙等（带手套）,患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌后坠可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，产生气道阻塞。,（1）仰头抬颏法一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰。另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使舌离开咽喉部，气道开放。此手法可导致颈部后仰，在无颈部创伤使用。,（2）托颌法把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。此法效果肯定，但费力，也有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全。但若不能有效开放气道，仍应采用仰头抬颏法。,托颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,人工呼吸（breathingB）,口对口（要点）：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起松口、松鼻气体呼出胸廓回落30:2避免过度通气,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,频率：成人/儿童单人按压/吹气30:2成人双人操作30:2儿童双人15:2有脉搏无呼吸成人10-12次/min儿童12-20次/min成人吹气量500-600ml,球囊面罩（选择适合面罩）,体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,有心跳时：1012次/分钟（间隔56秒钟）,口对口人工呼吸捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入,口对鼻人工呼吸,口对瘘道人工呼吸,要点,持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比30:2，单纯通气频率1012次min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,电击除颤（defibrillationD）,除颤时机:室颤/无脉性室速2015版指南:除颤仪可使用时立即仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟。2分钟后再次判断心律儿童除颤可使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤（1分钟内）成功率97%有报道胸前叩击45%可恢复窦性心律室颤室速（在没有除颤仪时），AHA未做主张,重新评价:,单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,何时停止CPR（院前）,病人已恢复自主呼吸和心跳。病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者确定病人已死亡（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,不宜CPR者,禁忌证胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊室,进入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持ACLS）,是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。良好的是的基础。,高级生命支持流程,高级心血管生命支持（）,A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气10次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断,气道管理和通气,通气的目的是维持充足的氧和充分排出。由于期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。建立气道的常用方法包括气囊面罩和气管插管。要根据施救者经验和患者具体情况而定，应权衡气管插管的利弊。建立人工气道期间应避免长时间中断胸外按压。,气道管理和通气,气管插管后每分钟给予通气次，成人时的潮气量需（/），即为气囊的/或气囊的/。气道建立后短时间内可给予纯氧。气管插管后有条件可应用波形图确定气管插管的位置，并根据呼出气体中分压值判断的质量和自主循环是否恢复。,期间的监测,应常规行心电监测和脉搏血氧饱和度监测。建议有条件单位应用以下生理参数进行实时监测质量，如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度、呼气末二氧化碳分压（）。,二氧化碳波形图,有关心肺复苏的药物应用,期间的给药途径包括经外周静脉、骨髓腔、中心静脉和气管。肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素。对于心律不可电击的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）,胺碘酮（2010）首选抗心律失常药（房性、室性）,首剂为（或/）静脉注射，用葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤次，如仍未转复，可于后再应用，如需要可以重复次。在首个内使用维持剂量，开始内/，后为./总量不超过.。利多卡因（2015）若是因室颤/无脉室速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可考虑使用利多卡因。初始剂量为.0./静脉注射，如果室颤/无脉性室速持续，每隔可再用.0./静脉注射，直到最大量为/。,受体阻滞剂（2015）因室颤/无脉室速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续使用受体阻滞剂。碳酸氢钠大多数研究显示，碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但当代谢性酸中毒是病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠。,ETCO2预测复苏失败,对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到10毫米汞柱以上，则恢复自主循环和存活的机率极低。但是，目前的研究还有局限，因此不建议单纯依靠ETCO2来决定终止复苏的时间。,体外心肺复苏（ECPR）,对于患者有潜在可逆的病症，或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况，若进行传统心肺复苏后没有反应，而ECPR又能够快速实施，则可考虑ECPR。,第三阶段心脏骤停后救治,自主循环恢复后，系统的综合管理能改善存活患者的生命质量。后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括亚低温治疗，血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时采用经皮冠状动脉介入治疗（），血糖控制，神经学诊断、管理及预测等。,气体交换的最优化,气管插管患者应进行波形图监测。患者氧合情况要用脉搏血氧饱合度测定仪持续监测。虽然在复苏的开始阶段可使用纯氧，但要逐步调整吸氧浓度到较低水平，维持脉搏血氧饱和度在。确保输送足够的氧，也应避免组织内氧过多，以避免肺或其他脏器发生氧中毒。,血流动力学监测和管理,在复苏后，建议立即确认并校正低血压。应评估生命体征及监测心律失常复发。在自主循环恢复后、转运及住院期间，都要进行连续心电监护直至患者稳定。如需要可以静脉使用血管活性药物如肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等，并逐步调整剂量使收