AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南解读 .ppt

,骨关节炎概述,年龄，肥胖,炎症、创伤,遗传因素,软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失,OA,双击添加标题文字,中老年多见，女性男性,好发于负重关节,病因,特点,致残率高达53%,临床表现,症状体征,血沉C反应蛋白关节液白细胞,间隙狭窄软骨下骨硬化囊性变骨赘形成关节积液游离体,疼痛僵硬肿大骨擦音（感）活动障碍,X线,实验室,诊断标准,1,2,3,近一个月内膝关节反复疼痛,X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC30随访时间4周10000篇独立文献,针对性修改,纳入分析,初稿,指南,推荐等级的含义,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,有限,中度推荐,专家共识,不确定,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,强烈,（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高,支持的证据较多，但质量和强度一般,证据勉强，不能得出清晰的结论,缺乏完善的有说服力的研究,专家支持，但缺乏研究证据,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐1,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐2,等级,内容,对于有症状的OA患者，如果体重指数超过25，建议减肥。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,含义,推荐3a,等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们不建议使用针灸疗法。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐3b,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐等级,不确定,推荐3c,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐4,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐5,推荐等级,含义,内容,对于内侧关节间隙疼痛的OA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐6,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,和安慰剂的对比研究,唯一,VAS评分差异分析,支持软骨素,支持安慰剂,最小临床意义变化值标准,有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。,不推荐的原因分析,将功能改善作为重要评价标准,疼痛改善有限,以中等水平证据研究居多,不推荐,推荐7a,推荐等级,含义,内容,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,2013新增加,疼痛的阶梯治疗,强阿片类药物非阿片辅助,非阿片类药物辅助药物,吗啡，芬太尼,曲马多,NSAIDs等,弱阿片类药物非阿片辅助,面临的问题,双击添加标题文字,疗效,成瘾性,优势,需要副作用更小、作用更强的止痛药物,？,？,？,曲马多,推荐原因-后续研究,由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势,曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2,曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1,疗效,成瘾性,优势,1.RosenbergMTIntJClinPract.2009Oct;63(10):1531-43.2.AdamsEH,etal,WoodyGEJPainSymptomManage.2006May;31(5):465-76.3.LeeY,etal.ArthResTher.2011;13:21121.4.SofatN,etal.Rheumalogy.2011;50:215765.,药物机理,双击添加标题文字,作用于外周COX-1/2受体,胃肠道刺激耐药性心血管风险,NSAIDs,曲马多,VS,人工合成的非阿片类药物,作用于中枢神经系统,曲马多在OA治疗中的应用,1,3,meta分析表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。,1.SimonL,LipmanA,JacoxA.GuidelinefortheManagementofPaininOsteoarthritis,RheumatoidArthritisandJuvenileChronicArthritis,2nded.Glenview:AmericanPainSociety,2002.2.HochbergMC,etal.AmericanCollegeofRheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.3.CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JRheumatol2007;34:543-55.,2,早在2002年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的关节炎治疗指南中。,2012年，美国风湿病学会将曲马多和NSAIDS并列为OA治疗的推荐用药，和NSAIDs处于同等推荐级别。,指南纳入的曲马多相关研究,在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。,曲马多和安慰剂对照研究,双击添加标题文字,曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（P=0.0002）,646例OA患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察12周,BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.,（整体表现的改善）,无改善,改善很小,改善较大,改善很大,患者比例,曲马多组,安慰剂组,曲马多和安慰剂对比研究,服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（P50岁KL分级2-3级（轻到中度OA）50步VAS评分4,透明质酸关节内注射,关节严重退变明显的间隙狭窄内外翻超过122周内注射过激素明显的关节积液,纳入标准,排除标准,推荐10,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐11,推荐等级,含义,内容,不建议使用注射器灌洗治疗。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐12,推荐等级,含义,内容,对于主要诊断为有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐13,推荐等级,含义,内容,对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,争议,不确定,不推荐,一致赞成,半月板切除治疗OA,循证医学,专家意见,指南,推荐14,推荐等级,含义,内容,可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。,有限,医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐15,推荐等级,含义,内容,由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节OA患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片。,专家共识,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,间室支撑垫片