肾病综合征临床路径.doc

原发性肾病综合征临床路径(2016年版)一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）（二）诊断依据。临床诊疗指南-肾脏病学分册、临床技术操作规范-肾脏病学分册和原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准进行诊断1.蛋白尿 3.5g/24小时2.低白蛋白血症 30g/L3.高脂血症4.高度浮肿5.如仅有大量蛋白尿，但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。（三）诊治方案。1.筛查导致肾病综合征的继发原因，明确临床诊断。2.评估病情：肾功能、感染、血栓、心功能以及伴发病等。3.评估肾活检的适应症和禁忌症后，行肾活检，获得病理诊断。4.肾病综合征的支持治疗5.制定治疗方案。如病情需要，在获得病理诊断前，经评估病情后，使用糖皮质激素等。（四）标准住院日为7 21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）2.肾病综合征范围内的蛋白尿3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值；（3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能等（4） 免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱；（5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等（6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链（7） 肿瘤标记物（8） 肾脏B超；肺CT；心电图2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等（七）评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检 （见肾活检路径）。（八）治疗方案与药物选择。1.对症支持治疗：（1）低盐饮食（2）利尿：可选用襻利尿剂：呋塞米或托拉塞米； 噻嗪类利尿剂。顽固性水肿者可给予静脉白蛋白联合襻利尿剂。（3）降压（4）ACEI 或 ARB 降压，降蛋白。需评估有效血容量。怀疑微小病变时，暂缓使用。（5）治疗感染（6）评估血栓和出血风险，有高危因素的进行抗凝预防血栓（7）降脂：他汀类2.对且暂时不能获得病理学检查的，根据病情可开始糖皮质激素治疗。（1）泼尼松片1mg/(kgd)，最大剂量60mg/d，尿蛋白转阴后再持续2周，8 - 12周后逐渐减量。（2）保护胃粘膜，预防类固醇骨病3.根据肾活检结果，针对相应疾病进行治疗（相应疾病路径）（九）出院标准。1.明确诊断2.症状改善或稳定：水肿减轻或消退、血压稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症或并发症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.若肾脏病理活组织检查显示为继发性肾病综合征时，退出此路径，进入相关路径。二、原发性肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征（ICD-10:N04）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1428天时间住院第1天住院第27天住院第821天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者和家属告知病情，签署病情告知（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情，诊疗计划及其注意事项 无出血禁忌症，行肾穿刺检查 （如行肾活检） 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教：向家属交代出院注意事项，如何服药，如随访项目、间隔时间、观察项目等重点医嘱长期医嘱： 肾病护理常规 I/II及护理 低盐饮食 记录24尿量 记录体重 对症支持治疗：利尿，降压，降脂，抗凝（视病情）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血、尿微量蛋白系列、24小时尿蛋白定量、尿白蛋白/尿肌酐 肝肾功能、电解质、血糖、HbA1C、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白、 感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、RPR、TPPA PPD试验或T-spot检测 胸片(建议高危感染人群或高龄患者行肺CT)、心电图、腹部B超 自身免疫系统疾病筛查（有指征时） 肿瘤指标筛查 免疫蛋白电泳等合并感染者积极控制感染长期医嘱： 肾病综合征护理常规 低盐饮食 利尿剂：按需供给 抗感染治疗（必要时） 根据肾穿刺结果决定是否行激素和/或免疫抑制剂治疗（如有肾脏病理结果）或根据病情，决定是否进行免疫抑制治疗 患者既往基础用药临时医嘱： 其他医嘱 出院医嘱： 出院