颅脑损伤的康复治.ppt

颅脑损伤的康复治疗,中山大学附属六院康复科郑停停二零零九年三月,概述流行病学概况颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤（traumaticbraininjury,TBI），是青年人因创伤致死的主要原因之一。颅脑损伤可以发生在任何年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多。老年人死亡率高，与青年人比，老年病人恢复慢甚至难于恢复。男性高于女性，比例为2：1.男性TBI死亡率是女性的34倍。这与交通事故、高空作业、犯罪活动、极限运动等原因有关。,分类诊断1临床分类开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通，有脑脊液漏。闭合性颅脑损伤是指头皮、颅骨、和硬脑膜的任何一层都保持完整，脑组织不与外界沟通，无脑脊液漏。2从病理生理角度，颅脑损伤又可分为原发性（局部、弥漫性）和继发性两种。原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤是指脑部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿。区分原发性和继发性脑损伤有重要的临床意义。原发性颅脑损伤无需开颅手术，其预后取决于伤势的轻重；继发性颅脑损伤需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系。,3按损伤程度分分为轻、中、重度颅脑损伤。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）是颅脑外伤评定中常用的一种国际性评定量表。该量表只有3项（睁眼反应、运动反应、言语反应），评分标准具体可靠。最高计分15分为正常，昏迷越深伤情越重，得分越少。根据昏迷时间长短可将颅脑损伤分为四型：轻型：总分1315分，伤后昏迷20分钟内者；中型：总分912分，伤后昏迷20分钟6小时；重型：总分68分，伤后昏迷后再次昏迷持续6小时以上；特重型：总分35分,GCS量表内容标准评分睁眼反应自动睁眼4听到言语、命令时睁眼3刺痛时睁眼2对任何刺激无睁眼1运动反应能执行简单命令6刺痛时能指出部位5刺痛时肢体能正常回缩4刺痛时躯体出现异常屈曲3刺痛时躯体出现异常伸展2对刺痛无任何运动反应1言语反应回答正确5回答错误4用词不适当，但尚能理解含义3言语难以理解2无任何言语反应1,颅脑损伤的康复评定颅脑损伤所造成的功能障碍主要包括有认知、行为、言语、情绪、运动和感觉等。颅脑损伤除了有神经系统疾病的运动感觉功能障碍外，在认知、行为、言语、情绪等方面的障碍尤为突出。严重程度的评定1GCS量表。2盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）是评定伤后遗忘（PTA）的客观可靠的方法。患者回答不正确时按规定扣分，总分100分，将100分减去总扣分为得分。75100分为正常；6674为边缘；66为异常。3HRB神经心理学测验4颅脑损伤严重程度的综合评定,GOAT检查的内容你叫什么名字？（2分）你的生日是什么时候？（4分）你现在哪里？（4分）你现在在什么地方？城市名（5分）医院名（5分）你是哪一天入院的？（5分）你是怎样到医院的？（5分）受伤后你记得的第一件事是什么？（5分）你能详细描述伤后记得的第一件事吗？（5分）如时间、地点、伴随情况等你能描述事故发生前的最后一件事吗？（5分）你能详述伤前记住的第一件事吗？（5分）现在是几点？几分？（最高5分，与当时间差半小时扣1分）今天是星期几？（最高5分，相差一天扣一分）今天是几号？（最高5分，相差一天扣一分）现在是几月份？（最高15分，相差一月扣5分）今年是公元多少年？（最高30分，相差一年扣10分）,功能预后的评定1格拉斯哥预后量表（GOS）是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定，根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理等指标将残疾严重程度分为五个等级。该量表一般在颅脑损伤后至少半年才能评定。2残疾分级量表（DRS）主要用于中重度残疾的颅脑损伤，目的是评定功能状态及其随时间的变化情况。该量表包括6项内容，前3项反映唤醒、觉醒和反应能力，第4项反映自理生活方面的认知能力，第5项反映生活独立水平，第6项反映心理社会适应能力。该量表的残疾水平分为：无残疾（0分）、轻残疾（1分）、部分残疾（23分）、中度残疾（46分）、中重度残疾（711分）、重度残疾（1216分）、极重度残疾（1721分）、植物状态（2224分）、极度植物状态（2529分）、死亡（30分）,格拉斯哥预后量表（GOS）等级标准恢复良好能恢复正常生活：生活能自理，成人可恢复20%，学生能继续学习，但可能仍存在轻微的神经或病理缺陷。中度残疾日常生活能自理，可乘坐交通工具，在专门环境或机构中可以从事某些工作或学习。重度残疾生活不能自理，需他人照顾，严重精神及躯体残疾，但神志清醒。植物状态长期昏迷，可以有睁眼及周期性睁眼-清醒，但大脑皮层无任何功能，呈去皮层状态或去脑强直。死亡死亡,认知功能的评定1失认症的评定失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。主要有单侧忽略、疾病失认、视觉失认和Gerstmam综合征。Gerstmam综合征包括左右失定向、手指失认、失写和失读四种症状。2失用症的评定失用症是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成曾经学会的动作。包括有结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念性失用。3记忆的评定韦氏记忆量表；注意的评定；思维的评定等。,4认知功能障碍严重程度的分级（RLA）分级特点分级特点级没有反应级错乱反应级一般反应级适当反应级局部反应级自主反应级烦躁反应级有目的反应,情绪障碍的评定常见情绪障碍有淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻抑郁可用汉密尔顿抑郁量表，焦虑可用焦虑自评量表。行为障碍评定颅脑损伤常见的行为障碍性质表现正性A攻击、B冲动、C脱抑制、D幼稚、E反社会性、F持续动作负性A丧失自知力、B无积极性、C自动性、D迟缓症状性A抑郁、B类妄想狂、C强迫观念、D循环性情感（躁狂-抑郁气质）、E情绪不稳、F癔病,言语障碍的评定常用西方失语成套测验（WAB）运动功能的评定常用Brunnstrom运动功能评定法或Fugl-Meyer评定法。日常生活能力（ADL）的评定常用Barthel指数评定或FIM功能独立性评定法。,颅脑损伤的康复治疗急性期的康复治疗1康复目标稳定患者生命体征，有意识障碍的患者促进其意识恢复，加强营养，预防并发症。2康复治疗方法药物治疗及营养支持治疗早期床上良姿位头的位置不宜过低以利于颅内静脉血回流，防止肢体痉挛的出现。良姿位按神经系统疾病的原侧进行摆放。,促醒治疗严重的颅脑损伤患者会出现不同程度的意识障碍，除临床上应用药物改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞恢复外，还可给予各种感觉刺激帮助患者恢复。常用的方法有：听觉刺激A定期播放患者病前较熟悉的音乐；B亲属定期于患者谈话。视觉刺激在患者头上放置五彩灯，通过不断变化的彩光刺激视网膜、大脑皮层。肢体运动觉及皮肤觉刺激肢体体位摆放、被动活动各关节、刺激肌肉及各种方法刺激皮肤。穴位刺激常用头皮针刺激运动区、感觉区等以及一些体针对相应穴位的刺激，这些刺激有助于解除大脑皮层的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。,运动治疗治疗原侧：维持ROM、刺激肌肉维持肌张力，预防关节挛缩、预防肌肉萎缩。治疗技术可应用神经肌肉促通法等。物理因子疗法低中频电刺激疗法、生物电子反馈等,2019/12/15,17,可编辑,预防并发症由于长期卧床，患者易出现各种并发症，主要以呼吸系统、泌尿系统、压疮、骨质疏松等。常用的方法有：保持呼吸道的通畅，徒手叩击、拍打胸背部帮助排痰，预防肺部感染。使用气垫床预防压疮，每2小时变换1次体位。长时间卧床患者一旦生命体征稳定，应及早坐、站及运动训练，不能坐站的患者可使用站立床及摇床坐起。,恢复期的康复治疗1康复目标使颅脑损伤患者在感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活技能恢复到可能达到的最大限度。2运动功能的康复由于颅脑损伤造成的运动功能障碍与脑卒中引起的功能障碍一样，所使用的治疗技术和方法也一样。,3感觉功能障碍的康复颅脑损伤患者常伴有感觉障碍，如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、疼痛和感觉异常等。感觉是运动的动力，治疗时常用多感觉刺激法，与运动有关的感觉障碍有关节位置觉、运动觉、偏盲和疼痛等。A偏盲的训练让患者了解自己的缺陷进行两侧活动的训练；用拼板拼左右两面的图案；用文字删除法训练患者。B深感觉训练患肢关节负重、手法挤压关节、PNF等；平衡训练、直立反应训练、保护性反应训练；视觉生物反馈训练、镜前训练（视觉提示）；放置训练，肢体空间位置保持的训练。C实体觉训练通过触摸来鉴别手中物体的大小、形状和性质等,4认知障碍的康复治疗认知是认识和理解事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。对于颅脑损伤的患者，认知障碍是相当突出的问题。运动功能的恢复也需要良好的认知功能为前提。主要的认知功能训练包括失认症、失用症、记忆、注意力及解决问题能力的训练。,失认症的训练单侧忽略训练法A提醒患者注意其忽略的一侧、利用色彩鲜艳的物品置于患侧提醒患者对患侧的注意B站在忽略侧于患者谈话C对忽略侧加强各种感刺激D训练患者越过中线取物E鼓励患者上下肢体参与翻身运动,视觉失认A颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，反复训练患者的辨认能力。B面容失认：先用亲人的照片反复让患者看，然后把亲人的照片混入众多无关的照片中让患者辨认出亲人的照片。C方向失认：让患者画房屋或在市区路线图上画出回家的路线。D结构失认：让患者按要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。,Gerstmam综合症A左右失认：反复辨认自己身体的左右侧，再辨认左方、右方的物品。B手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。C失读：让患者按自动语序辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文等，给予提示，帮助理解意义。D失写：辅助患者书写并告知所写材料的意义，着重训练健侧手书写。,失用症的训练先分解后完整，先粗大后精细。A结构失用：如训练患者对家庭常用物品的排列、摆放等，可给予示范让患者模仿，再逐步增加难度。B运动失用：训练患者日常生活自理的动作如刷牙、洗脸等。C穿衣失用：可暗示、提醒指导患者穿衣。D意念失用：当患者不能按指令要求完成系列动作时，如泡茶后喝茶等，可通过视觉暗示提醒患者。E意念运动性失用：患者不能按命令完成有意识的运动，但过去曾学习过的无意识运动常能自发的发生。,记忆训练：A记忆训练课由四部分组成：小组成员先报告家庭作业；讨论所经历的实际记忆问题；介绍一个新的和切实可行的记忆策略；课程结束时，介绍与家务有关的作业。记忆策略：姓名和面容记忆；单词记忆；地址和电话号码的记忆日常生活活动记忆。B辅助记忆法是利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法，常用的辅助工具有：日记本；时间表；地图；闹钟、手表、各种电子辅助物；记忆提示工具，包括清单、标签、记号、提示等。,注意力训练A猜测游戏；B删除游戏；C时间感；D数目顺序；E代币法。解决问题能力的训练A指出报纸中的消息；B排列数字；C问题状况的处理；D从一般到特殊的推理；E分类；F作预算。,5行为障碍的康复行为障碍包括正性（攻击、冲动、脱抑制、幼稚）、负性（丧失自知力、无积极性、无主动性）和症状性（抑郁、类妄想狂、强迫症）。躁动不安的康复处理躁动不安是颅脑损伤患者表现出来的神经行为综合症，包括认识混乱、极度情感不稳定、运动活动过度、身体或语言性攻击等。处理方法：A排除引起躁动不安的原因，如体内电解质紊乱、营养不良、睡眠障碍、癫痫等。B减少环境中的刺激因素，允许患者一定程度的情感宣泄，避免患者自伤或伤害他人，降低患者的认知混乱。,异常行为的康复处理A一致性在减少破坏性行为方面，一致性是关键。如同一环境、时间、地点及治疗方法，并给予适当的解释。B适当鼓励治疗中给予适当的鼓励，向正常行为看齐。C让患者清楚了解其行为造成的影响，并从中吸取教训。D将建立责任感放在治疗计划中，在治疗计划范围内控制患者的一些不良行为。E提高兴趣尽可能将患者的兴趣和努力结合起来，以激发患者的兴趣和积极性。F不要强迫患者停留在不舒服的环境中，适当改变环境。G尽量减少对患者的刺激，用平静的语调且与身体言语一致。H设法将患者的注意力从挫折的原因中引开。,6语言障碍的康复7心理障碍的康复,后遗症期的康复治疗1