一级医院评审实施细则.doc

.一级综合医院评审实施细则（试行）说明第一部分 一类指标（否决指标）此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。）第二部分 二类指标（准入指标） 此部分共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。第三部分 三类指标（综合考评指标） 此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。一级综合医院等级评审一类指标（否决指标） 是否达标 ：是 否评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规。1、现场检查并且查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。符合 不符合是 否行风建设病人综合满意度未达到85%职工综合满意度未达到85%由评审组随机抽查病人、职工各30人次，发放问卷调查表，电话查询出院病人10人次。合格 不合格是 否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公会会议记录及总值班记录，各种登记记录本等。1、是 否2、是 否是 否三室达标手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。合格 不合格是 否院务公开全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策及事项。查文件资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审二类指标（准入指标）是否达标 ：是 否评审项目 准入标准 检查方法 检查结果是否达标医院核定床位数*1、开放床位数20张且99张2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1：45平方米1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、建筑许可证2、检查医院业务统计报表1、开放床位= 张2、床位使用率= %3、床位建筑面积比=是 否主要专科床位数*内科、外科床位相加医院总床数的80% 现场检查并且查看医院文件1、内科= 张2、外科= 张是 否出院病人平均住院床日*9天检查医院业务统计报表平均住院床日= 天是 否完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否主要科室卫生技术人员职称配备*说明：中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D1、急诊科室 1C2、内科 2C3、外科 2C4、妇（产）科 1C5、影像科 1C6、其他科室：儿 科 1C；五官科、麻醉科、护理部 1D药剂科、检验科、功能检查科 1D1、检查人事部门档案及聘用合同资料（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，执业地点为被查医院，外协人员不计）2、未开设的科室不纳入考核3、前5项科室必须达标，第6项中开设的科室至少80%达标1、急诊科（室） =2、内 科 = 3、外 科 = 4、妇（产）科 = 5、影 像 科 = 6、其他科室情况：儿科= ；五官科= ；麻醉科= ；护理部= ；药剂科= ；检验科= ；功能科= 是 否门（急）诊工作量*日平均门（急）诊量50人次检查医院业务统计报表日平均门诊量= 人次是 否技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批检查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否卫生技术人员配备比例*1、卫技人员床位比为 0.8：1以上2、病区护理人员床位比 0.4：1以上检查人事档案资料，按实际开放床位数计算1、卫技人员：床位=2、护理人员：床位=是 否传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率1%查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报 非直报2、甲类传染病漏报：3、乙类传染病漏报= %是 否医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解1、有 没有2、有 没有3、有 没有是 否信息管理按照市卫生局要求实行信息化管理现场考查运行情况能 不能是 否药械管理1、药品收入占业务总收入之比60%2、不使用假冒伪劣药品器械3、特殊药品安全使用、管理1、查财务统计报表2、现场抽查药品器械3、检查有无特殊药品管理、安全使用的制度以及落实措施4、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件1、符合 不符合2、有 无3、有 无4、有 无是 否医疗安全*按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%1、查看报告内容和时间2、查看纠纷接待处理登记报告记录及原始资料3、查看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果符合 不符合是 否职能科室建设*1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况合格 不合格是 否一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件250（一）科室设置601、临床科室30至少设有急诊科（室）、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科1、 查看医疗机构执业许可证2、查看卫生行政部门批复文件3、现场查看4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分2、医技科室20至少设有药房、化验室、影像功能科（包括放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室3、行政科室10至少设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室）（二）床位设置30住院床位总数20-99张床位不达标者，缺1张扣1分（三）人员配备601、定员20实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.41、查看政府人事编制部门批复文件。2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。4、以上查实少一人扣0.5分2、卫生技术人员20卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%3、人员职称要求20至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员（四）房屋面积40每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平方米现场查看土地使用证、建筑许可证。（五）设备配置601、基本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个3、有与开展的诊疗科目相应的设备，无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展1、现场查看。2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。二、医院管理300（一）医疗组织管理501、成立组织机构5建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分2、学习法律、法规6认真学习、贯彻执行医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、处方管理办法、医师定期考核管理办法、献血法、临床用血管理办法和临床输血技术规范等国家有关法律、法规抽考6名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分3、制定建设规划和工作计划5制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结查看建设、发展规划和工作计划以及年度工作总结，缺一项扣1分4、健全岗位职责和工作制度8建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分5、完善诊疗操作技术规范8健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分6、门诊和急诊管理5加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录查看工作制度及门、急诊排班表和现场查看，一项不符合扣0.5分7、输血管理8落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90）1、查看工作制度、相关记录2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单3、缺少一项或不完善扣0.5分8、业务人员技术培训5要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案，缺一项扣0.5分（二）信息管理201、传染病报告6掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率95%，漏报率01、现场查看传染病登记本2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作3、每漏报一例扣1分2、信息管理制度4配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。查看卫生统计部门工作评价，一项不达标扣0.5分3、病案管理制度6有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分4、图书管理制度4有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。现场查看，无制度扣2分，管理不规范酌情扣0.5-1分，未订阅图书者扣4分（三）医疗质量安全管理901、健全质量管理体系101、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。1、查看相关资料，缺一项扣1分2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分2、医疗安全预防与管理151、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣15分2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分3、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣0.5分3、坚持核心工作制度10坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。1、现场查看工作制度执行情况，一项未落实扣1分2、抽考6名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分4、实行技术准入制度10实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况，无制度扣10分，一项未落实扣2分5、加强病历质量考核151、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率95，甲级病历80%，杜绝丙级病历。1、现场抽查上架、运行病历各5份，一项不合格扣0.5分2、统计住院病历书写合格率，住院病历书写合格率达不到95%，扣5分，甲级病历达不到80%，扣5分，出现一份丙级病历者扣15分6、严格控制医院感染201、按照卫生部医院感染管理办法的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。4、要求无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数0次。 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣1分3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣2分7、“三基”、“三严”培训101、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100，培养“三严”工作作风。2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。1、查看“三基”训练计划，无计划扣2分2、统计“三基”考核合格率，每降低1%扣0.2分3、现场抽考6名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣1分（四）财务管理251、科室、人员5设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况，一项不达标扣1分2、会计凭证5会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场查看，一项不达标扣1分3、会计档案5建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度，一项不达标扣1分4、审计制度5会计监督审计制度健全。现场查看，一项不达标扣1分5、财经物价纪律5严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况，每发现一次违规现象扣1分（五）药品设备管理351、药品管理使用201、严格执行中华人民共和国药品管理法，加强药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。2、杜绝发药差错，差错率4万。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。1、抽查上柜、库存各10种以上药品2、审查当天的药品发放差错情况3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录4、一项不达标扣2分2、医疗设备管理151、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。3、对重要设备建立档案，专人管理。现场查看设备管理制度、设备档案和维护记录，一项不达标扣1分（六）总务管理201、一般物资实行定额管理。2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。4、各种设施维修及时。查看相关工作制度以及工作记录、现场抽查运行情况，发现一项不达标扣2分（七）建筑管理101、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。查看房屋定期检查、维修记录，现场查看情况，一项不符合要求扣2分（ 八）安全管理301、安全管理人员方案6建立健全医院安全保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。查看工作方案、检查记录，缺少一项扣2分2、配备必要的消防设备6配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。现场查看，一项不合格扣1分3、高危设备管理6有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。查看相关管理措施，缺少一项扣1分4、替代光源、备用电源6照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源，缺少一项扣1分5、重大事故处理6要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案，无预案扣6分，预案不完善酌情扣2-4分（八）环境管理201、保持清洁卫生4重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静，有专人负责。查看相关制度、工作资料，现场检查一项不达标扣1分2、禁止吸烟4门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。3、环境绿化4重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。4、医疗垃圾处理4对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率，不达标酌情扣分，扣完为止5、噪音、照明达标41、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。现场查看三、医疗技术250（一）临床科室技术水平1801、急救301、有必要的急救设备和急救人员。2、对辖区内急诊患者24 小时应诊。3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。1、查看急诊必备设备以及接诊人员是否符合要求。一项设备或一人不达标扣1分2、查看急诊医护人员排班表、资质证，一人不达标扣1分3、抽考4名医务人员急救技术、技能，一人不达标扣2分2、内、儿科501、正确处理常见病、多发病。2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分2、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分3、外科、301、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。3、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展部分丙类手术。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分2、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分4、妇（产）科301、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。3、实行住院分娩，严格消毒接生。4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。1、查看相关工作制度及转诊流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分5、五官科20能诊断和治疗常见病和部分急症。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分2、抽考名医务人员相关知识 6、中医科201、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备，不达标者酌情扣分（二）护理管理技术水平301、责任制护理2贯彻护士条例，实行责任制护理。查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣分2、护士长负责制2医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣分3、护理常规和操作规程5制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）。1、查看护理常规、操作规程汇编，缺一项或不完善扣分2、抽样统计护理文件书写合格率，合格率每降低扣分4、护理质量管理方案3制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案，无方案扣分，不完善酌情扣分5、护理技术水平181、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100，一级护理合格率，护理技术操作合格率100（以上合格标准均为80分）。2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100。1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况，一人不合格扣2分2、统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率，一项不达标扣1分（三）医技科室技术水平401、放射科10能够开展一般透视、拍片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。1、了解人员执业资格，一人不合格扣2分2、考查仪器、设备、试剂等，缺少一项扣0.5分3、检查各科报告单、涂片质量，一项不合格扣0.5分4、查技术项目登记情况，缺少一项扣0.5分5、实地考察医技人员操作能力，一人不合格扣0.5分6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书，一项不合格扣1分2、医学检验科20能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。3、功能检查科 10能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。1、查人员、设备资质是否符合要求，一项不合格扣1分2、抽查报告单3份，一项不合格扣1分四、医德医风65（一）办院方针5贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。1、查看相关文件、会议记录2、查看职工政治学习、业务学习笔记3、查看各项优质、人性化服务措施4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制资料5、以上一项不合格扣2分（二）职工思想教育5坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义