蜂蜇伤病例讨论PPT课件.ppt

,蜂蜇伤急救病例讨论Casediscussiononfirstaidofawaspstingspatient,湖北十堰太和医院急诊科肖敏,1,2,患者李XX,女,50岁,农民,家住神农架时间：2014年10月4日群蜂蜇伤头部及全身多处后疼痛及全身肉眼血尿13小时余,2,问题1如何避免被群蜂蛰伤？Avoidanceofbeeandwaspstings:anentomologicalPerspective.CurrOpinAllergyClinImmunol.2005,5(4):337-41IF：3.398避免群蜂严重攻击最有效的措施是穿白色或浅色的衣服,3,高危患者-易遭受蜂蛰伤是否严重过敏,血清类胰蛋白酶浓度皮肤或全身肥大细胞增多症,4,现病史:入院前13小时,在山上采摘板栗时不慎被群蜂蜇伤头面颈及双手，约50余处，即被家人送至当地卫生院给予“地塞米松30mg静滴、葡萄糖酸钙1g静滴”等治疗。患者出现肉眼血尿，呈酱油色。遂联系我院急诊科接回于2012年9月28日5:50入院既往史既往体健,50,肉眼血尿，呈酱油色,5,体检BP107/64mmHg,R15次/分，神清，精神差,急性病容头面颈及双手见散在蛰伤数50处,局部青紫伴坏死，周围皮肤肿胀，伴压痛。颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈静脉无怒张双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。HR95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常双下肢无水肿，四肢活动自如，病理征阴性,50,6,问题2接诊医生你准备好没？吸氧？激素？抗组胺？肾上腺素？静脉通道？住院或留观或回家？,7,蜂蜇伤治疗中几个问题,蜂蛰伤的中毒机制及诊治蜂蛰伤的死亡原因及预后相关因素分析蜂蜇伤患者实验室检测结果分析蜂蜇伤治疗中激素的应用蜂蜇伤治疗中液体管理,以上处理建立在什么基础上,8,Insectstings:clinicalfeaturesandmanagement.DtschArzteblInt.2012Mar;109(13):238-48.,瘙痒潮红荨麻疹血管性水肿,恶心痉挛,呕吐排便,流鼻涕嘶哑呼吸困难,过敏反应的分级评估,9,蜂蛰伤急性反应的处理,10,蜂蛰伤过敏处理的最重要步骤,肾上腺素何时用是否建静脉通道,何时吸氧？,11,儿童蜂蛰伤急诊用药,12,蜂蛰伤急救评估ABCDEFGAairway气道Bbreath呼吸Ccirculation循环DDie?EEpinephrine肾上腺素FFluid液体Gglucocorticoid激素,过敏反应的分级评估,13,住院或留观或回家？,至少10个小时,14,Acaseoffatalbiphasicanaphylaxissecondarytomultiplestings:adrenalinand/oralongerobservationtimecouldhavesavedthepatient?EurAnnAllergyClinImmunol.2005Nov;37(9):343-4.,AbstractWereportthecaseofanatopicmale,76yearsold,withpost-myocardialinfarctionischaemiccardiopathy,arterialhypertensionandahistoryofinsect-stinginducedlargelocalreactionswhodiedbecauseofabiphasicanaphylaxissubsequenttomultipleVespidstings(about15).Withinapproximatelytenminutesafterthestingshedevelopedurticaria,extendederythemaandhypotension(90/60mmHg),measuredbyafamilymember.Theobjectivephysicalexaminationbytheemergencydoctoratthepatientshomerevealedanorticarioidreactionanderythemaofthebackandneck,anunaffectedrespiratoryapparatusandCNS,normalpupils,apulserateof74,normalbloodpressurerangingfrom120/70to130/60mmHg.Thepatientwasadministeredantihistamineandcorticosteroidthroughparenteralroute.Duringthe45observationperiodatthepatientshometheurticariasubsidedbutnottocompletion.Approximately40minutesaftertheemergencydoctorleft,theurticariareoccurred,angioedemaoftheneckandworseningastheniadeveloped.Thepatientdied,despiteattemptstoresuscitatehimbytheemergencydoctorthathadbeencalledoutagain.Apost-mortemexaminationrevealedgeneralisedeodemaofthelungs,brain,glottis,andbowelsduetotheseverecharacteristicsystemiccompromiseofanaphylaxis.TheAuthorsdiscusswhetheranearlyuseofadrenalinand/oralongerobservationtimecouldhavesavedthepatient.,15,问题3肾上腺素你用对了吗？给药途径给药剂量安全性,16,给药途径及体内过程易在碱性肠液、肠粘膜、肝脏内被破坏，口服无效皮下注射因收缩局部血管而吸收缓慢，作用可维持1小时左右肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为迅速，作用可维持10-30分钟静脉注射立即生效，但作用仅维持数分钟。在体内可迅速被去甲肾上腺素能神经末梢摄取被组织中的儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）和单胺氧化酶（MAO）代谢,经肾排泄,作用短暂,17,注射剂量常用量为皮下或肌内注射1次0.25mg1mg支气管哮喘皮下注射0.250.5mg，必要时可反复注射过敏性疾病皮下注射或肌注0.3mg0.5mg用于过敏性休克时，还可用该品0.1mg0.5mg以生理盐水稀释后缓慢静脉推注或取该品4mg8mg加入500ml1000ml生理盐水中静脉滴注,18,不良反应治疗量有时可见焦虑不安、面色苍白、失眠、恐惧、眩晕、头痛、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高，尿潴留、支气管及肺水肿，短时的血乳酸或血糖升高等大剂量兴奋中枢，引起激动、呕吐及肌强直，甚至惊厥等当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引起血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动,19,用药注意器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组织挫伤、分娩患者禁用小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用注射时必须轮换部位，以免引起组织坏死。长期大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的有效血容量不足使用该品时必须注意血压、心率与心律变化，多次使用应监测血糖,20,蜂蛰伤患者肾上腺素应用体会,小剂量早期足疗程（0.3-0.5mg,3-4h重复，三天后改为8h一次，5天左右停用）过敏反应严重（早期呼吸困难，喉痉挛，声嘶，哮鸣音，肺水肿）头面部蛰伤者有过敏性疾病史有支气管哮喘或慢阻肺病史,21,真的是肾上腺素的作用吗？,22,问题4糖皮质激素你用了多少？,23,糖皮质激素剂量换算表,24,问题5让人紧张的酱油尿患者蛰伤2小时后出现酱油色尿,25,26,溶血反应的证据？临床：浓红茶或酱油尿、黄疸化验：胆红素升高、非结合胆红素升高为主红细胞及血红蛋白下降、网织红细胞计数增高血红蛋白尿试验阳性、尿胆原增加外周血见到三角形或红细胞碎片,26,27,横纹肌溶解症？临床：尿色异常（黑、红、或者可乐色）肌肉疼痛、乏力、肌肉痉挛、肌肉肿胀、肌肉“注水感”化验：血清CK活性升高，可达正常值的10倍以上血肌红蛋白浓度升高尿分析存在“血液”，但显微镜下不见红细胞尿肌红蛋白浓度升高、尿液见管型细胞BUN、Cr升高以及三高（高钾、高尿酸、高磷酸血症）,CK升高意味着？,27,问题6呼吸困难-你怎么看？第二天患者出现呼吸困难，声音嘶哑，呼吸30次/分，SPO280%，血气分析PO261mmHg，SaO282%（鼻导管吸氧，氧流量5L/min。,28,29,发生机理过敏反应喉头水肿、气道痉挛或梗阻、头面部肿胀肺水肿、ARDS、心衰肺部感染呼吸中枢麻痹贫血致红细胞携氧能力下降酸碱失衡、电解质紊乱,29,30,病情观察呼吸频率节律改变紫绀、SPO2下降意识障碍心率增快甚至血压下降、心脏骤停心肺听诊X线检查血气分析,30,31,治疗措施针对原因治疗增加吸氧浓度和流量无创或有创机械通气,31,问题7让人纠结的液体，该多还是少？,32,强化液体管理:早期大量补液,保证组织充分灌注,后期限制性容量复苏早期大量补液理由：早期过敏等因素致血管扩张,通透性增加,有效循环血容量减少；充分补液保证组织灌注，尿量增加，促进毒素和代谢产物排泄，预防肾小管堵塞限制性容量复苏的理由：,33,在脓毒症液体复苏中，多和少哪个更好,在严重脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗的早期阶段，然而在最初的复苏之后，大量的液体输注可能是有害的。我们比较早期和晚期脓毒症的液体输注，发现更多的液体在临床是无效的。,DurairajL,etal.CHEST2008;133:252263,34,在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjuryLiberal,Conservative,orBoth?,EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600,35,DurairajL,etal.CHEST2008;133:252263,一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。,36,37,早期大量补液，根据血压、尿量、神志、心肺功能及CVP而定第1个24小时4000-5000ml以上，以晶体为主，晶体胶体比例2:1，量出而入，保证每小时尿量100ml以上若合并肺水肿或肾功能衰竭需限制液体补液试验1h内给予5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注，观察2h若尿量增至40ml/h，提示为肾前性ARF,37,问题8红细胞/血红蛋白去哪儿了？输血还是不输血？,38,红细胞/血红蛋白去哪儿了？红细胞的溶解破坏血液稀释警惕内出血或穿刺损伤可能输血还是不输血？若非急需尽量避免早期反复输注红细胞,39,问题9利尿剂的选择与AKI的预防甘露醇?速尿？白蛋白？利尿合剂？,40,41,2004年意大利Vicenza会议临床建议和指南如下：尽可能避免使用肾毒性药物早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(、C级)，但口服效果差(C级),41,危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体(A级)及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重病情,42,43,ADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、B