肌电图基础与临床应用PPT课件.ppt

神经电生理的内容,1,神经电生理诊断,电生理诊断是神经系统检查的延伸，是组织化学、分子生物学、基因检测和影像学检查均不能取代的检测技术电生理诊断广泛应用于临床各科室：神经内科、神经外科、骨科、康复科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、内分泌科、手足外科、儿科、风湿免疫科、疼痛门诊以及职业病、法医鉴定等。,2,神经电生理诊断,脑电图和脑磁图反映脑部电活动肌电图用于检查周围神经和肌肉诱发电位可检查中枢也可检查周围神经系统,3,肌电图诊断的目的,补充临床的定位诊断根据临床症状和体征进行定位诊断存在困难，可提供客观的诊断依据。辅助临床明确病变的部位：前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头（突触前膜和后膜）和肌肉。提高早期诊断的阳性率和发现临床下病变：对隐袭起病者更有价值。辅助发现临床不易识别的病变：深部肌肉或被脂肪掩盖的肌肉病变或轻微病变。鉴别中枢和周围神经病变，判断病变累及的范围。,4,肌电图诊断的目的,为临床定性诊断提供线索有助于提供病变的病理分型，如提示神经病变是脱髓鞘损害还是轴索损害，这有利于治疗和预后的判断。特异性所见有助于缩小疾病的诊断范围，甚至是唯一的确诊方法。比如运动神经元病，多灶性运动神经病等。有助于判断疾病是属于急性期、恢复期或稳定期。,5,肌电图诊断的目的,有助于判断病变的严重程度，客观评价治疗的效果和判断预后。.还可应用于术中监护和周围神经损伤的电刺激治疗。,6,肌电图临床常用检测项目,神经传导速度同心针肌电图波重复神经电刺激瞬目反射反射皮肤交感反应单纤维肌电图其他,7,神经传导速度测定,运动神经传导速度感觉神经传导速度,8,（）运动神经传导速度（）,9,（）运动神经传导速度(MCV),测定参数包括：MCV,末端潜伏期，运动神经动作电位（CMAP）波幅，面积和时限另外，注意动作电位的波形，判断是否有波形离散,10,（）运动神经传导速度（）,11,（）运动神经速度（）,常用可以测定的运动神经：正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经，胫神经，面神经较难一些也可以测定的运动神经，如腋神经，肌皮神经，股神经，副神经，膈神经等,12,（）感觉神经传导速度（）,潜伏期ms2.6,距离mm155速度m/s60,潜伏期ms3.1,距离mm175速度m/s56,平均,13,（）感觉神经传导速度（）,测定参数包括，感觉神经动作电位（）波幅，面积和时限,利用平均技术,14,（）感觉神经传导速度（）,15,（）感觉神经传导速度（）,常用可以测定的感觉神经包括：正中神经、尺神经、桡神经、腓肠神经、腓浅神经，胫神经技术难度较大，可以测定的感觉神经包括：前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经、隐神经、足掌内侧神经、足掌外侧神经,16,神经传导速度测定,影响神经传导的生物学和物理学因素身高:身高越高,传导速度越慢.H反射、F波潜伏期类似.记录部位:远端神经传导速度慢于近端,由于神经远端变细.手偏利及侧间差:一般认为两者无相关性,因此可以左右参照.年龄:正常新生儿,传导速度接近成人一半,35岁接近成人,60岁后显著下降.温度:影响传导速度最主要的物理因素,温度高,传导速度快.性别:大部分研究认为,性别和传导速度无关,部分研究认为女性运动传导速度慢于男性,感觉传导速度快于男性,但SNAP波幅高于男性.,17,神经传导速度测定,通过测定的结果判断是否存在感觉和运动神经病变、病变的范围，并可以协助判定轴索损害和脱髓鞘病变。,18,神经传导速度测定,临床应用(1)多发性周围神经病的诊断：判断不同纤维选择性受累，以及脱髓鞘还是轴索损害为主。在GBS或轴索断伤急性期，未发生神经再生或轴索变性未到达肌肉之前，EMG尚无法发现异常，而神经传导和F波可以早期发现病变。感觉受累为主者或仅有脱髓鞘者，EMG检查无异常发现，仅能依靠神经传导速度的测定发现病变。(2)嵌压性周围神经病的诊断：感觉纤维传导受累早于运动纤维，更早于EMG改变。最常见的是腕管综合征和肘管综合征。,19,传导速度测定,(3)神经根和神经丛病变的诊断：神经根病变时SCV的测定通常正常，而神经丛病变时虽然神经传导速度可以正常，但SNAP可有明显的波幅降低。以上检查有助于根性病变和神经丛病变的鉴别。(4)前角细胞病变的诊断：ALS诊断时，神经传导有助于与其他疾病的鉴别。(5)肌病的鉴别诊断以及是否合并周围神经病变。,20,同心针肌电图(EMG),测定参数包括:插入电位(静息期)自发电位(静息期)运动单位动作电位即MUAP(小力收缩):包括MUAP的时限波幅和多相波的百分比.募集电位(大力收缩):分为相型和募集电位的峰-峰值,21,同心针肌电图(EMG),(一）插入电位可很快消失，也可长达2-3ms。插入电位延长在神经源性或肌病中多为正锐或纤颤样.在肌强直病中为波幅和频率不断变化的.插入减小在低钾性周期性麻痹中见.消失在肌肉完全萎缩时见。,22,同心针肌电图(EMG),(二)自发电位:针在肌肉中不动时自发出现。终板电位在正常人终板部位可见，必须与病理的相鉴别。此电位有两种，一为单相负性高频不规律发放时限0.5-2ms，波幅10-40uV,1mV,50ms(20Hz),33,同心针肌电图(EMG),肌病:病理干扰相,神经病变:单纯相,34,同心针肌电图（）,结果判断和意义：可以明确神经源性损害和肌源性损害；有助于判断神经源性损害的范围或节段；可以提示病变的活动情况和神经再生情况。,35,同心针肌电图（）,临床意义(1)前角细胞及其以下的运动神经病变的诊断和鉴别诊断：包括运动神经元病、神经根病、神经丛病和周围神经病。轴索损害时，EMG可以表现为神经源性损害的特点。如果单纯为脱髓鞘病变而没有继发轴索损害，则EMG通常无异常发现。,36,同心针肌电图（）,(2)通过选择不同肌肉进行测定，可以协助进行定位。例如诊断ALS时延髓部、颈、胸和腰骶部的多个水平受累；神经根病的损害呈节段性分布；周围神经病为对称性神经源性损害，通常下肢重于上肢；可证实单神经病的存在。在隐袭起病的轴索损害为主的周围神经病，传导速度正常时，EMG可以早期证实神经源性损害的存在。颈段脊旁肌EMG的测定有助于神经根性病变和臂丛病变的诊断和鉴别。,37,同心针肌电图（）,(3)肌肉本身病变时，EMG表现为肌源性损害。肌强直放电，有助于强直性肌病的诊断。,38,F波,尺神经波,39,波,测定参数包括波的出现率，波的潜伏期或传导速度,40,波,结果判断和意义与周围神经MCV不同的是，它可以反映运动神经近端的传导功能，特别当刺激点远端正常时，F波是异常可以提示神经根、神经丛、近端运动神经的病变。F波出现率下降，是脱髓鞘病变最早的表现。F波传导速度的减慢，提示近端存在脱髓鞘病灶。当刺激点远端存在严重的病变，例如严重的腕管综合征或肌病等，远端CMAPs波幅明显下降时，也会导致F波的异常。,41,波,临床应用(1)急性炎性脱髓鞘性神经病(AIDP)和CIDP等神经根神经病的诊断：AIDP早期可以仅仅表现为F波的出现率降低。F波与病情有一定的相关性，如AIDP无力较轻微者，F波往往正常。(2)颈椎病、腰椎病神经根病变的辅助判断：临床和F波之间有时不平行，F波异常，可以提示近端存在病变；如果F波正常，并不能排除近端病变。因为F波可通过多个根上传，仅为部分前角细胞兴奋后传出的结果。,42,重复神经电刺激（）,测定参数：包括低频和高频,43,重复神经电刺激（）,重症肌无力,44,重复神经电刺激（）,结果判定和意义RNS主要用于神经肌肉接头部位病变的诊断，而且可以鉴别突触前膜和突触后膜的病变。(1)低频刺激波幅递减，反映突触后膜的病变，如重症肌无力。(2)高频刺激波幅递增，反映突触前膜的病变，如Lamber-Eaton综合征和肉毒杆菌毒素中毒。,45,重复神经电刺激（）,(3)神经肌肉接头处存在病变即有可能产生RNS测定的异常，如ALS、代谢性肌病或离子通道肌病以及某些药物的使用等，连续重复刺激后也可以出现波幅的递减或递增。临床解释时需要注意。,46,重复神经电刺激（）,临床应用主要用于重症肌无力、Lamber-Eaton综合征和肉毒中毒的诊断和鉴别诊断。,47,瞬目反射（link反射）,测定参数：包括同侧和对侧刺激三叉神经，在双侧眼轮匝肌记录其反应的潜伏期，包括双侧的R1、R2、R2。,48,瞬目反射（link反射）,49,瞬目反射（link反射）,结果判断和意义：根据双侧潜伏期异常的特点，可以反映三叉神经传人、或面神经传出以及脑桥中枢的病变。,50,瞬目反射（link反射）,临床应用(1)三叉神经通路和面神经通路周围和中枢病变的辅助定位诊断，特别是脑干外病变的诊断。(2)判断面神经炎的预后。(3)眼睑痉挛或面肌痉挛者，可以出现瞬目反射的潜伏期缩短，波幅增高的现象。(4)部分帕金森病患者也可出现瞬目反射的波幅增高。,51,反射,52,反射,测定参数：最有价值的参数是H反射的潜伏期，部分研究者也测定其波幅,53,反射,结果判断和意义可以反映感觉传入和运动传出通路的病变，有助于发现反射弧近端的病变，正常人腓肠肌较易记录到H反射，而其他部位也可以记录到H反射。上肢或其他部位H波检测时应注意双侧对比。,54,反射,临床应用（1）S1神经根病变的诊断：一般常于腘窝刺激胫神经，腓肠肌记录，用于腰骶神经根病变的辅助诊断。（2）脱髓鞘性神经根神经病也表现为H反射异常,55,皮肤交感反应（）,手心记录手背参考,56,皮肤交感反应（）,57,皮肤交感反应（）,测定参数：SSR的潜伏期和波幅。结果判断和意义所有检查中，唯一反映自主神经系统交感神经的病变，解释结果时必须注意排除局部皮肤病变汗腺异常的影响。临床应用主要用于自主神经系统病变的诊断和鉴别诊断，例如糖尿病周围神经病自主神经病变、淀粉样变性周围神经病的诊断等。,58,单纤维肌电图（SFEMG）,5mm,专用针电极直径50m,59,单纤维肌电图（SFEMG）,测定参数：采用特殊的单纤维针（8000元/个)进行记录，主要指标为颤抖值和纤维密度以及是否伴有阻滞.因价格昂贵,操作难度大,限制了临床使用.非临床常规检测手段.同一块肌肉进行4-5次,中度收缩,至少二十个电位,分析2-3块肌肉.,60,单纤维肌电图（SFEMG）,结果判断和意义:颤抖和阻滞主要反映神经肌肉接头的病变,表现为颤抖的增宽,严重时可出现阻滞.纤维密度可以反映神经再生支配的情况,增高提示失神经后或肌纤维破坏后神经纤维再生对肌纤维的支配情况.临床应用:重症肌无力最主要的适应症.其他可用于ALS,颈椎病和周围神经病,肌炎等.,61,inching技术,方法:1.常规节段测定.2.inching技术测定:刺激点之间的位置10%诊断可能传导阻滞,62,inching技术,潜伏期逐渐延长,63,inching技术,临床意义:1.多灶性运动神经病:在嵌压部位发现运动传导阻滞,要求2处以上,DML和MCV往往正常.SCV正常.阻滞可见于临床相对正常的神经2.慢性格林-巴利的诊断:发现传导阻滞或波形离散,有助诊断,SCV异常,DML延长.3.急性慢性格林-巴利的诊断:传导阻滞早于F波,早于蛋白细胞分离现象和EMG的改变.4.嵌压性周围神经病的诊断:如肘管综合征,跨肘传导更明显5.ALS的早期鉴别诊断.,64,运动单位估数,检测原理:将某一块肌肉的全部运动单位的某参数(通常是波幅和面积)值,与该肌肉中单个运动单位的相应参数值比较,可计算出这快肌肉的运动单位数目.当逐渐增加刺激量,引起阈值最低的运动单位兴奋,产生一个动作电位,继续增加刺激量,运动单位逐个兴奋形成阶梯样增加,直至全部兴奋,产生最大CMAP.MUP阶梯样变化的差值,可认为是单个运动单位动作电位,求其平均值,最大CMAP的值除以平均SMUP的值,可得运动单位的数目.,65,运动单位估数,检测方法:1.手工技术2.半自动化技术3.自动化技术4.F波技术5.多点刺激技术6.泊松技术7.以随机激活为基础的MUNE技术,66,运动单位估数,临床评价:1.老化:2.失神经病变:脊髓灰质炎后遗症、运动神经元病、周围神经病3.上运动神经元损害:如偏瘫病人,卒中两个月内偏瘫侧趾短伸肌功能性运动单位数可减少一半.4.强直性肌营养不良:肌肉的运动单位数减少,趾短伸肌和鱼际肌比小鱼际肌更明显.,67,运动单位估数,MUNE技术还不是十分成熟,该技术是目前唯一可行的、无创的估计运动单位数目的方法.临床主要用于:1.客观监测疾病的自然过程2.早期探测疾病过程中肌肉的失神经支配情况.3.定量评价治疗效果.4.判断预后.,68,肌电图与声音,正常神经源性病变肌源性病变肌无力,神经肌肉接头病变(参见衰减试验/重频刺激),和心电图、脑电图不同,肌电图的诊断需要对声音进行辨别,尤其是同心针肌电图.例如:静息电位-无声插入电位-清脆,短促音终板电位-海啸音肌强直样电位-机关枪声音肌强直电位-轰炸机俯冲音纤颤电位-水泡破碎音,69,临床应用,单发性周围神经病腕管综合征,前骨间神经病,旋前圆肌综合征.尺神经肘部病变,尺神经腕部病变.桡神经病变:神经沟病变及腋部损害,后骨间神经病.腓总神经病.坐骨神经病.股神经病,股外侧皮神经炎.跖管综合征.,70,临床应用,神经丛病变臂丛病变:外伤性臂丛神经损害,如臂丛上干、中干、下干、侧索、后索、内索损害.非外伤性臂丛神经损害,如特发性臂丛神经炎,慢性臂丛神经病,胸廓出口综合征.腰骶神经丛病变:特发性腰骶神经炎,糖尿病近端神经病,71,临床应用,神经根病变:肌电图对于神经根病变尤其是MR检查阴性但却有明显症状的病人具有重有价值.颈神经根病变,如C5/C6神经根病变,C7神经根病变,C8/T1神经根病变.腰骶神经根病变,如L2、L3、L4神经根病变,L5神经根病变,S1、S2神经根病变,腰椎管狭窄.,72,临床应用,上肢和肩部近端神经病肩胛上神经病,腋神经病,胸长神经病,肌皮神经病,副神经病,73,临床应用,广泛性周围神经病:急性、慢性格林-巴利综合征,多灶性运动神经病;糖尿病性周围神经病,酒精中毒性多发性周围神经病,尿毒症性多发性周围神经病,癌性多发性周围神经病,HIV感染后多发性周围神经病,药物中毒性多发性周围神经病,多发性单神经病;各种类型的腓骨肌萎缩症.,74,临床应用,运动神经元病:肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹原发性侧索硬化,脊肌萎缩症单肢肌萎缩,鉴别诊断:脊髓灰质炎后遗症,延髓空洞症.,75,临床应用,神经肌肉接头病变重症肌无力Lamber-Eaton综合征肉毒毒素中毒,76,临床应用,肌病:炎性肌病,如皮肌炎,多发性肌炎,包涵体肌炎肌营养不良,萎缩性肌病,典型肌病表现但CK多正常,如甲状腺肌病代谢性肌病,如糖原累积病,线粒体疾病先天性肌病类固醇肌病,77,临床应用,肌膜兴奋性疾病萎缩性肌强直先天性肌强直先天性副肌强直高钾性周期麻痹低钾性周期麻痹,78,腕管综合征,79,腕管综合征,80,腕管综合征,81,腕管综合征,肌电图印象1.MCV:双侧正中神经末端潜伏期均轻度延长,CMAP远近端波幅及传导速度未见异常;双侧尺神经未见异常.2.SCV:左正中神经传导速度明显减慢,潜伏期及SNAP波幅未见异常;右正中神经拇指记录传导速度略减慢,潜伏期及SNAP波幅未见异常,中指记录传导速度明显减慢,潜伏期延长,SNAP波幅明显下降.3.F波:F波潜伏期及响应率未见异常.4.EMG:右拇短展肌静息未见异常,小力收缩MUAP呈高波幅,多相波增加,大力收缩呈单纯相;左拇短展肌未见异常.结论:双侧正中神经腕部病变,考虑脱髓鞘为主,右侧著.,肌电图报告,医师：管洪旭,82,糖尿病周围神经病变,83,糖尿病周围神经病变,84,糖尿病周围神经病变,85,糖尿病周围神经病变,86,糖尿病周围神经病变,肌电图报告(一)肌电图印象:1.MCV:右正中神经传导速度减慢,末端潜伏期延长,CMAP波幅正常;右尺神经传导速度减慢,末端潜伏期和CMAP波幅未见异常;右腓总神经传导速度减慢,末端潜伏期未见异常,远近端CMAP波幅均明显下降;左胫神经传导速度减慢,末端潜伏期延长,远近端CMAP波幅均明显下降.2.SCV:右尺神经传导速度明显减慢,潜伏期延长,SNAP波幅未见异常;左腓肠神经、右腓浅神经多次刺激未引出肯定波形.,87,糖尿病周围神经病变,肌电图报告(二)肌电图印象:3.F波:右正中神经F波响应率可,潜伏期明显延长.4.H反射:左胫神经H反射潜伏期延长,波幅明显下降.5.SSR:上肢SSR未见异常结论:周围神经病变,运动感觉均受累.医师:管洪旭,88,肌营养不良,89,肌营养不良,右三角肌,右腓肠肌,90,肌营养不良,肌电图印象:1.MCV:右尺神经、右腓总神经未见异常.2.SCV:右尺神经、右腓浅神经未见异常.3.EMG:右股四头肌、右三角肌、右腓肠肌静息未见异常,小力收缩MUAP大致呈低波幅、短时限、多相波增加,大力均呈病理干扰相结论:所检肌肉呈肌源性病变,右股四头肌,医师：管洪旭,肌电图报告,91,臂丛病变,92,臂丛病变,93,臂丛病变,94,臂丛病变,95,臂丛病变,96,臂丛病变,97,臂丛病变,肌电图报告(一)肌电图印象:1.MCV:左正中神经、左尺神经传导速度略减慢,末端潜伏期及CMAP波幅未见异常;左桡神经、左腋神经传导速度明显减慢,CMAP远近端波幅均下降,末端潜伏期正常;左肌皮神经传导速率大致正常,末端潜伏期延长,CMAP远近端波幅均下降;2.SCV:左正中神经、左桡神经未见异常;左尺神经SNAP波幅下降,潜伏期及传导速度未见异常.,98,臂丛病变,肌电图报告(二)肌电图印象:3.EMG:左拇短展肌、左小指展肌、左食指固有伸肌、左肱二头肌和左三角肌静息均可见大量正锐和纤颤波(+),小力收缩所检肌肉MUAP大致呈高波幅、宽时限、多相波增加,大力收缩大致呈单纯相.结论:神经源性损害,考虑左臂丛病变.医师:管洪旭,99,重症肌无力,备注:上图所测为面神经和腋神经的传导速率,在选择第一次刺激波形零点时,由于疼痛躲避,零点在基线以下,导致AMP和面积两次相差较大数值,其实两次测定结果基本一致.,100,重症肌无力,101,重症肌无力,102,重症肌无力,肌电图报告肌电图印象:1.MCV:左侧面神经和腋神经传导速率未见异常,末端潜伏期和CMAP波幅均未见异常.2.DECR:左侧眼肌低频刺激未见衰减;左侧三角肌低频刺激1Hz、3Hz、5Hz、10Hz可见明显衰减.结论:左眼肌重频刺激(低频)阴性左三角肌重频刺激(低频)阳性.,医师:管洪旭,103,山东省第一例多灶性运动神经病,104,山东省第一例多灶性运动神经病,105,山东省第一例多灶性运动神经病,106,山东省第一例多灶性运动神经病,107,山东省第一例多灶性运动神经病,108,山东省第一例多灶性运动神经病,109,山东省第一例多灶性运动神经病,110,山东省第一例多灶性运动神经病,111,山东省第一例多灶性运动神经病,112,山东省第一例多灶性运动神经病,113,山东省第一例多灶性运动神经病,114,山东省第一例多灶性运动神经病,肌电图印象:1.MCV:双正中神经分别于掌点、腕点、肘点、腋点和ErbS点刺激,左正中神经各段传导速度均明显减慢,各段潜伏期略延长或明显延长,CMAP波幅和面积不同程度下降,重者达70%80%,肘以上各点存在明显的波形离散,其中ErbS点多次刺激未引出肯定波形;右正中神经各段传导速度不同程度减慢,各段潜伏期略延长或明显延长,CMAP波幅和面积不同程度下降,重者达90%以上.肘以上各点存在明显的波形离散.双尺神经分别于腕点、肘上、肘下、腋点和ErbS点刺激,双尺神经各段传导速度均明显减慢,各段潜伏期均不同程度延长,CMAP波幅和面积不同程度下降,重者达90%;肘下以上各点存在明显的波形离散;,肌电图报告(一),115,山东省第一例多灶性运动神经病,肌电图印象:1.MCV:左腓总神经传导速度轻度减慢,末端潜伏期正常,近端CMAP波幅和面积与远端相比,下降达40%左右.右腓总神经传导速度明显减慢,近端和远端潜伏期均明显延长,近端CMAP波幅和面积与远端相比,下降达60%左右,近端存在明显的波形离散.左胫神经传导速度正常,近端和远端潜伏期均延长,近端CMAP波幅和面积与远端相比,下降达90%左右,近端存在明显的波形离散.右胫神经传导速度轻度减慢,末端潜伏期延长,近端CMAP波幅和面积与远端相比,下降达67%左右.,肌电图报告(二),116,山东省第一例多灶性运动神经病,肌电图印象:2.SCV:双侧正中神经及右腓肠神经未见异常;左腓总神经和左腓肠神经传导速度略减慢,潜伏期及SNAP波幅未见异常.3.F波:双侧正中神经及左尺神经F波响应率为“0”;右尺神经F波响应率下降50%,潜伏期大致正常.4.H反射:左胫神经H反射未见异常.,肌电图报告(三),117,山东省第一例多灶性运动神经病,肌电图印象:5.EMG:左拇短展肌、右尺侧腕屈肌、右胫前肌静息可见正锐和纤颤波(+),左腓肠肌静息未见异常;小力收缩左拇短展肌MUAP呈高波幅,右尺侧腕屈肌MUAP呈高波幅、多相波增加,右胫前肌和左