HC3i病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院.ppt

病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院蒋云生,定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,分类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定,客观、真实、准确、及时、完整蓝黑、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成,病例书写中的常见错误,一、入院记录一般项目中的错误举例：住院病例姓名张爱民出生地：湖南长沙性别男民族：汉年龄23岁职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人,改错：,1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。,主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周,1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。,改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间,现病史中的常见错误举例,主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。,现病史主要症状特点,患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastriculcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,系统描述不详是最普遍的错误,1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段10-20分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。6.病情描述不连续，时间，转折无交代。5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。,7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。,诊治经过,9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病名可用外文书写等。,13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。,既往史错误举例,患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。,改错：,1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,个人史错误举例,曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。,1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。,改错：,体查记录,T37.5,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。,1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。,改错：,（二）24小时出入院记录,姓名彭XX年龄36岁性别男职业农民入院日期2005.3.7.8:30Am出院日期2005.3.8.4:40Pm主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天现病史：腹胀纳差间歇8年住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。,1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示。2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。3.住院经过太简短，应包括：入院时病人情况；入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。4.出院时病情程度，生命征。5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。,改错：,再入院记录,第四次入院记录1.姓名张XX性别女其他见第一次入院记录2.主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。3.现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。,1.一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2.主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3.各次住院小结不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。,改错：,病程记录常见错误,首次病程记录错误举例2005年3月5日患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者：张XX,改错：,1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗4.“记录者”改为“医师签名”,日常病程记录错误举例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX,改错：,1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由,上级医师查房记录错误举例,今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。张XX,改错：,上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结