DIC的诊断与评价课件.ppt

DIC的诊断与评价,内容,概念及流调DIC进程及表现诊断标准及监测,概念及流调,首次提出：1967年，DonaldMcKay早期描述始于促凝物质释放激活凝血，进展为血小板聚集和纤维蛋白形成，导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成，继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物，持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常，纤维蛋白裂解产物从血中清除,概念,McKayDG，etal.AmJCardiol.1967;20:392-403.BakerWF,etal.SeminThrombHemost.1989;15:1-57McKayDG,etal.NewYork,NY:Harper1983,概念,弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡DeathIsComing（首字母相同）,新认识：不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为特征的获得性综合症，可来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤强调终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象,概念,ThrombRes.2010;126:1823ThrombHaemost2001;86:132730,流调及预后,因诊断标准、基础疾病不同，发生率及死亡率存在差异D.oh研究报道135例严重脓毒症患者，42例合并显性DIC（31.1%），17例合并非显性DIC（12.6%）；合并显性DIC28天死亡率为47.6%，较未合并DIC（9.2%）显著升高三篇文献报道约20-40%严重脓毒症患者并发DICSperoJA等研究纳入346脓毒症患者，其中合并显性DIC的患者死亡率为70%,ThrombRes126：18-23,2010ThrombRes125：6-11,2009Br.JHawmatol145:24-33,2009EnglJmed341:586-5921999ThrombHaemost1980;43:2833,回顾性研究：评估美国明治州20042010ICU成人患者发生DIC的发病率和预后，使用ISTH标准诊断结果：8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准，DIC的总体发生率从2004的26.2%降低至2010的18.6%；年龄越大和男性发生DIC风险较高；男性发生DIC的发生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性发生率无明显变化(p=0.79)；总体死亡率没有显著差异结论：DIC的发生率逐年减少，特别是男性发生率，死亡率没有显著变化,Chest.2013May1;143(5):1235-42,流调及预后,描述性研究：评估2010.12011.12日本医院各产科疾病发生DIC的普遍性结果：4334例产科入院患者，其中40例(0.92%)患者诊断DIC；危险因素包括子痫(28例，70%)、胎盘早剥(7例，17.5%)、菌血症(3例，7.5%),全血细胞减少症(1例，2.5%)和前置胎盘诱发失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行剖腹产，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宫后行子宫切除术；孕妇死亡率为25%，新生儿死亡率为47.5%；大部分患者都在ICU进行治疗结论：DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征，需立即纠正病因,JAyubMedCollAbbottabad.2011Oct-Dec;23(4):111-3,流调及预后,DIC进程及表现,生理机制,凝血过程（瀑布学说）：包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。,阶段：局部凝血激活，循环磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝方向转换，纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白C阶段：内皮、单核细胞、血小板参与使凝血进一步激活,产生大量凝血酶（箭头密度代表应激和反应的强度）阶段：应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面，凝血激活并失代偿，广泛的凝血酶生成（箭头密度代表应激和反应的强度）,病理生理机制,LabelleCA,KitchensCS.CleveClinJMed.2005May;72(5):377-8,新机制更强调凝血酶的激活爆发与细胞有形成分的参与,临床进程,大部分情况下不会表现出凝血异常的临床表现,血管内大量纤维蛋白形成，引起微循环阻塞，器官损伤坏死，大血管血栓形成（DVT、肺栓塞或外周血管栓塞）,PaulKnoebl.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):129-38,临床进程,第八届全国血栓与止血学术会议F.WilliamBlaisdell,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2012,VolumeBlaisdell72,Number6:1719-22,诊断标准及监测,诊断标准与评分系统,尚无国际统一的金标准第一代诊断标准（ISTH显性DIC评分和JMHLW评分)结合临床和常规实验室指标，将DIC诊断量化，但指标偏晚期；第二代（JAAM)诊断标准在赋分和指标上改进，提高了诊断敏感性第三代（ISTH非显性评分和未来新的诊断标准）倾向于早期诊断，分子标记物成为赋值指标,ExpertRev.Hematol.5(6),(2012),诊断标准与评分系统,诊断评分系统日本卫生福利部(JMHW)评价系统国际血栓与止血委员会(ISTH)显性和非显性DIC评分标准日本危重病协会(JAAM)评分系统及其校正评分系统,各评分标准侧重点不同，诊断DIC的敏感性及特异性不同,日本卫生福利部(JMHW)评价系统（1988）建立于存在基础疾病、出血、器官衰竭和综合凝血试验的基础上。将基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值，根据总得分值判断DIC的存在凝血指标主要包括FDP和FIB，因脓毒症患者两项指标变化不明显，故该评分系统对脓毒症DIC的诊断欠敏感，对Pre-DIC诊断亦欠敏感,诊断标准与评分系统,SpecialdiseasesdesignatedbyJapaneseMinistryofHealthandWelfare.3741(1988),国际血栓与止血委员会(ISTH)（2001，英国）显性DIC和非显性DIC评分标准与DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件，在JMHW评分的基础上，提议由延长的PT、减低的血小板数、纤维蛋白原、增高的纤维蛋白(原)裂解的相关的标记(D-D、SF或FDP)5分的累计积分为显性DIC诊断标准,诊断标准与评分系统,ThrombHaemost2001;86:132730,日本危重病协会(JAAM)评分系统（2006）采用SIRS标准并进行赋值取代前两种标准中的基础疾病及临床症状体征，实验检查方面主要选择常规凝血试验，并根据凝血紊乱的严重程度进行赋值，以血小板减少率代替血小板计数，进一步反应DIC动态的病理生理变化，对脓毒症DIC诊断具有更高的敏感性,诊断标准与评分系统,CritCareMed2006;34:62531,ThrombHaemost105:40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分,诊断标准与评分系统,多中心、前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人，根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH、JMHW标准诊断的患者（97%以上），提示JAAM评分的对危重病人DIC诊断敏感性高（临床意义显著）。ISTH最低，28.2%。,CritCareMed2006Vol.34（3）625-631,三种DIC评分标准在危重病人DIC诊断中的比较,诊断标准与评分系统,结果：JAAM评分与ISTH显性DIC评分比较，对于严重脓毒症及脓毒性休克患者早期DIC诊断阳性率显著提高，JAAM评分的总体敏感性为68.78%，特异性为76.42%。但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值,JAAM与ISTH显性DIC评分在严重脓毒症患者DIC诊断中的前瞻性研究,ThrombosisResearch129(2012)e119e125,诊断标准与评分系统,方法：共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者。其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准结果：所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC；上述患者28天死亡率为31.3%，总死亡率为40.3%，MODS的发生率为70.3%，约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的1.5倍结论：通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者，与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性，采用JAAM诊断DIC有利于脓毒症患者早期接受治疗,ThrombRes.2009Mar;123(5):715-8,JAAM、ISTH评分对危重脓毒症患者DIC诊断价值的前瞻性研究,诊断标准与评分系统,一项多中心、前瞻性研究,纳入273例血小板异常危重病人（其中包括93例脓毒症患者），进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析。结果显示JAAM、JMHW、ISTH评分与SOFA评分有显著相关性，相关系数分别为0.499、0.521、0.334，p0.01,多中心、前瞻性危重病人DIC评分与SOFA评分的相关性分析,CritCareMed2006Vol.34（3）625-631,诊断标准与评分系统,三种诊断评分系统诊断及预后价值比较,结果JAAM评分系统诊断急性显性DIC阳性率最高（70.5%），判断死亡的敏感性为80%（但特异性为33.2%，OR值为1.99），三种标准诊断迟发性DIC的阳性率无差异；三种评分系统对死亡预测无显著差异，一旦诊断为DIC，死亡率超过30%；（迟发性DIC：入院时未诊断，一周后内诊断）,ThrombHaemost105:40-44,2011,诊断标准与评分系统,诊断标准与评分系统,早期诊断ISTH非显性DIC评分,评价：60mg/L），或D-D4倍以上PT延长或缩短3s以上，APTT延长或缩短10s以上,诊断标准与评分系统,疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、FVIII:C以及凝血、纤溶、血小板活化标记物测定血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）0.05）。,Sonoclot-DIC诊断与治疗,治疗前一般资料的比较,IntJHematol(2014)100:125-131,两组患者替代+抗凝治疗疗效比较,结果：与对照组比较，Sonoclot组患者血浆、血小板及冷沉淀的用量显著减少（P=0.047、0.04、0.048）；使用肝素比例增高（P=0.018），Sonoclot组为38/116（32.76%），对照组比（23/121,19.01%）；Sonoclot组替代治疗的时间明显缩短（4.23.5vs6.811.1,P=0.019）。,Sonoclot-DIC诊断与治疗,IntJHematol(2014)100:125-131,两组患者不良事件及预后的比较,结果：与对照组比较，Sonoclot组患者出血比例显著降低（9.43%vs22.22%，P=0.031），总住院时间显著减少（30.128.8vs47.866.6，P=0.010），28天死亡率显著降低（26.72%vs35.54%，P=0.047）,Sonoclot-DIC诊断与治疗,IntJHematol(2014)100:125-131,结果：K-M生存分析显示Sonoclot指导的替代+抗凝治疗与对照组比较，显著改善了28天生存时间（P=0.047）,两组患者生存曲线,结论：应用Sonoclot凝血分析仪指导DIC替代和抗凝治疗，减少了替代治疗的剂量和替代治疗的时间，显著降低了抗凝治疗致出血的风险，减少了DIC患者总住院时间，并显著降低了28天死亡率，较传统的凝血检测能更精确地指导DIC的治疗,Sonoclot-DIC诊断与治疗,