膀胱癌诊疗指南.ppt

膀胱癌诊疗指南,2008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡率,CACancerJClin,2011,61:69-90.,2013年美国膀胱癌新发/死亡病例数,CACancerJClin,2013,63:11-30.,2009年我国膀胱癌发病/死亡率,癌症进展，2013,1.,2009年我国膀胱癌发病/死亡率对比,癌症进展，2013,1.,发病率随年龄增长而增加,/,膀胱癌的危险因素,吸烟30%-50%职业因素20%其他因素慢性感染环磷酰胺、非那西丁放疗暴露不良饮食、遗传因素,膀胱癌的组织学类型,其他：小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移癌等,膀胱癌的组织学分级,EurUrol2007Apr;51(4):889-98.,不同分期膀胱癌的预后,膀胱癌的诊断,临床表现间歇全程无痛性血尿；,膀胱癌的诊断,临床表现膀胱刺激症状；盆腔疼痛；腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留；体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛；,体格检查,膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。,影像学检查,超声检查途径：经腹、经直肠、经尿道经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。,超声检查-鉴别诊断：,可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤,KUB+IVP,CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显,CT,CT,MRU：肾功能差者,MRI、MRU,胸部检查胸部X线片、胸部CT。骨扫描患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。PET-CT一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期。,尿细胞学,尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。敏感性为13%75%，特异性为85%100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到。,移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明浓染，核质比明显增大。,尿细胞学,尿液膀胱癌标记物,敏感性高；特异性却普遍低于尿细胞学检查；没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查。,常用尿液膀胱癌标记物,膀胱镜检查和活检,诊断膀胱癌最可靠的方法,膀胱镜检查和活检,粘膜表现异常时，建议行选择性活检；尿细胞学阳性而膀胱粘膜表现正常、怀疑原位癌时，应随机活检。膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检，尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位的活检。,膀胱粘膜随机活检,荧光膀胱镜检查,2-3h,407um,肿瘤、可疑病变、正常粘膜,窄谱光成像膀胱镜,IntUrolNephrol,2012,44(2):451-457.,诊断性经尿道电切术,如果肿瘤较小（1cm），将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理。TUR时尽量避免烧灼。,非肌层浸润性膀胱癌的治疗,Roetal,1992.,肿瘤复发相关的因素,肿瘤进展相关的因素,非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术既是诊断方法，也是治疗手段；建议进行基底部组织活检；,经尿道膀胱肿瘤切除术,基本方法：1、顺行切除法；2、逆行切除法；3、垂直切除法；4、弧形切除法；,1、三角区肿瘤；2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、及时排气。3、输尿管口周围：可以切除管口、不应超过壁内段的1/3，避免电凝。4、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝角、然后侧向或上下移动切除。5、多发肿瘤：体积小、位置隐蔽；体积大、侧壁肿瘤；,不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧,电切方案,电切方案,TUR术中意外情况的处理,1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔神经发射导致盆腔血管出血，立即开放；2、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较大、立即开放手术。3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱B：术前闭孔神经阻滞,二次经尿道电切术,对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后26周再次行TUR-BT。,JUrol,2006,175:1641-1644.,荧光电切镜,5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um给药途径：静脉-膀胱灌注150ml,经尿道激光手术；光动力学治疗(663um)；原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。指征：膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况。膀胱部分切除术-膀胱憩室内肿瘤；根治性膀胱切除术-BCG治疗失败者。,非肌层浸润性膀胱癌的治疗-手术治疗,术后辅助治疗,术后即刻膀胱灌注化疗术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低39%，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不宜采用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。,术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗,对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，建议继续膀胱灌注化疗。维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能预防肿瘤进展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；1年。,膀胱灌注常用药物,Urology,2005,53(4):709-719.,术后膀胱灌注免疫治疗,卡介苗（BCG）BCG可预防肿瘤复发，又可降低肿瘤的进展风险。绝对适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌+CIS；相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌；对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。首次灌注：术后2周；标准剂量：81-150mg;中危患者应用1/3标准剂量;,卡介苗（BCG）,BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应,需维持BCG灌注13年(至少维持灌注1年)，肿瘤进展概率下降37%。方案可从10次/18周到27次/3年不等。,国外给药方案,BCG治疗结果,不良事件,微生物学免疫学进展;2003年第31卷第1期2630,原位癌,特点：分化差；恶性高；基层浸润率高；常与TA、T1同在；预后不佳；易复发进展。建议：TUR术后行BCG免疫治疗。注意事项：定期复查膀胱镜；定期复查脱落细胞；术后9M如未完全缓解或复发进展则行根治性切除术。若累及前列腺则予TURP+BCG。,随访,所有NMI