护理文书书写.doc

_护理文书书写 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。本规范依据病历书写规范、医疗机构病历管理规定及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度，严格执行本规范，认真做好护理文书书写工作。第一节 总则一、 护理文书书写基本概念 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况，针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。 护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。二、 护理文书书写基本要求 1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方能单独签名。 6.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 7.因抢救急危重病患者，未能及时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致。页码用阿拉伯数字表示。第二节 各种记录单书写要求一、 体温单体温单是指用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。（格式参见附一）。 1.体温单眉栏应有病人姓名、病区（科室）、床号、住院病历号（或病案号）等一般项目。 2.体温单应有住院天数、周数的记录，以阿拉伯数字书写。体温单应设计一页为七天，记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余六天只写日期；换年或月时写明年或月。页码即为住院周数。 3. 患者若在住院期间施行手术，在体温单上应有手术后天数记录。手术后天数以手术次日开始记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。若在第一次手术后10日外行第二次手术，则记作“1/2、2/2、3/2”，以此类推。 4.病人的体温、脉搏测量记录在表格中。表格横向代表时间，每小格为4小时。时间为“4-8-12-4-8-12”或“2-6-10-2-6-10”，日间时间用黑色表示，夜间时间用红色表示。每日以红线纵向隔开。表格纵向代表温度、脉率，每10C（摄氏度）以横向粗线隔开。 5. 体温单的4042横线之间的相应时间栏，用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、请假外出等。记录时应顶格用红笔书写。其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 6. 体温描记要求 （1） 体温用红、蓝（黑）笔描绘。口温以蓝（黑）“点”（）表示，腋温以蓝（黑）“叉”（）表示，肛温以蓝（黑）“圆内点”（）表示。 （2 ） 每一纵小格为0.2。相邻两次体温之间用蓝（黑）线相连，若两次均在粗黑线上可不划线连接。 （3 ） 采用降温措施30分钟后测得的体温，以“红圆”（）表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。如降温处理后所测体温不变者，则在原体温点外以红圆表示。下一次再测的体温与降温前的体温相连。 （ 4 ） 体温测量（记录）次数根据病人具体情况及病情而定。一般病人每日测（记录）体温一次；新病人每日二次，连测（记录）二天。精神病院、精神科由医院自定。体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数。一般37.5以上及术后三天内的病人测（记录）体温每日三次，38以上每日四次，39以上每日六次，体温正常后连续测（记录）二天，每日二次。小儿每日测（记录）体温二次，38以上每日六次。7. 脉博描记要求（1 ）脉博用“红点”（）表示，以每分钟次数（脉率）进行记录。 （2 ）每一纵小格为4次。相邻脉率以红线相连。 （3 ）体温与脉率重叠，脉率在体温外画“红圆”（）。8. 所测体温、脉率超过体温单设置范围，可在上下界描记后用同色笔标上“”“”记号。患者因病情需要连续多次测量体温，或体温过高过低，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中。9. 呼吸次数应以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，可用红笔书写。10.一般情况下，体温、脉搏、呼吸测量次数互相对应。请假外出前后不相连。 11. 体温单设底栏，以记录血压、入量、出量、尿量、体重、大便次数等。 （1 ） 体重、血压（一般病人的血压）根据医嘱或病情需要记录。入院当天应有体重、血压的记录。不能测体重时，注明原因，如“卧床”等。 （2 ）一般情况下每天记录大便次数一次，以阿拉伯数字填写在相应时间栏内。 灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如“1/E”表示灌肠1次后排便1次；“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1-2/E”表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有2次大便。大便失禁或人工肛门用“”符号表示。 （3） 二十四小时入量、出量、尿量，记录在主要时段栏内。二、 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 1. 医嘱的种类 （ 1） 临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。（2 ）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。2. 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。（格式参见“医疗部分”） 3. 医嘱单记录内容 （1） 医嘱单应有患者姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。 （2） 长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。 （3） 临时医嘱单应有医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 4. 医嘱执行及记录要求 （1） 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后方可执行。 （2）一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士在医师据实补记医嘱后注明执行时间并签名。 （3 ）长期医嘱单上的执行时间、签名为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间、护士签名。 （4 ） 临时医嘱单上的执行时间、签名为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；非护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏护士不必填写。 （5 ） 护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 （6 ） 各医院根据实际情况，将长期医嘱具体执行情况予以记录，病人出院时归入出院病历中保存。可用表格式（格式参见附二）、粘贴式（格式参见附三）等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中静脉给药长期医嘱执行记录可用“输液/巡视卡”实际使用后粘贴保存（ 输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写，格式参见附四）。 （7 ） 药物过敏反应皮试结果由护士直接记录在临时医嘱单上，应实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 4.8 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。三、 护理记录单 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。1.护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。2.护理记录单应有患者姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目（格式参见附五、附六）。时间记录首次及遇新年时应有年、月、日、时间，以后记录月、日、时间，书写形式为“年-月-日-时间”。 3.护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）患者的客观病情变化包括患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。危重患者的护理记录还应根据医嘱或病情记录出入液量、体温、脉博、呼吸、血压等，记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施包括护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果为护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。 4.住院患者不同时段的护理记录 （1）入院护理记录 入院护理记录是指病房护士对新入院患者的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理记录必须在班内完成。1）入院护理评估单（格式参见附七）是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应较全面地反映患者的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内容，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录。如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏、过敏反应的表现。2）首次护理记录书写在护理记录单上，内容应包括入院后的主要治疗和护理处置、入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容以及需要向下一班交代的主要事项。（2）日常护理记录 日常护理记录是指对住院期间患者的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。 日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次，遇病情有变化或不稳定时应每班记录或随时记录；危重、大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患者，根据医嘱及病情及时书写危重患者护理记录，记录频次视病情需要而定，一般1-2小时记录一次。 （3）手术前后护理记录 是指病房护士对手术前、手术后患者的护理记录。 1）手术前护理记录应重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健康教育等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等应予以记录。 2）手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。 （4）出院、转科、转院护理记录出院患者的护理记录主要内容应有当前患者的身心健康状况及主要健康指导。转科、转院护理记录若为转出记录，应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要事项。若为转入记录，参照入院患者的首次护理记录执行。 （5）死亡护理记录死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。负责护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 5.护理记录要求： （1）护理记录应尽可能使用描述性语言，做到精练、概括，防止重复。 （2）负责护士在书写护理记录过程中应及时与主管医师沟通患者的病情。 （3）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。文字记录首起空两格。 （4）护理记录中的“健康教育”只需作主要内容（项目）记录。（5）护理记录中涉及中医方面的内容，应使用中医术语。（中医医院入院护理评估单格式参见附八）。（6）虽为一般病人，但对某些项目有频繁记录要求的，可使用危重护理记录单记录。（7）重患者护理记录结束时，划一红线终止，下次如需仍可继续。 （8）需统计24小时出入量者，若使用危重患者护理记录单，于每日晨间7时，在记录结束后，用红色笔划两条红线，用蓝(黑) 水笔总结并记录24小时出入量，再记录于体温单。若未使用危重患者护理记录单，统计后记录于体温单。 （9）护理记录单的设计，各医院可根据实际情况或专科特点，将危重患者护理记录的数据部分和病情观察文字记录部分同页或分页设计。分页设计时，其文字记录部分可与一般患者护理记录通用（本规范附录中的参照表按“分页”、“通用”设计）。 6. 护理查房、示教查房、健康教育详细内容以及有关护理的讨论分析等，另立专册记录，一般不归入病历。 7.急诊、门诊留观患者的护理记录分别参照危重患者护理记录、一般患者护理记录执行。四 手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。1.手术护理记录单内容应包括患者姓名、性别、年龄、病区（科室）、住院病历号（或病案号）等一般项目和手术日期、术前诊断、拟手术名称、入手术室时间、手术护理情况、所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和器械（洗手）护士签名等。（格式参见附九） 2.巡回护士和器械（洗手）护士应严格检查核对手术中所用的无菌包，确认合格后，将所使用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单，双签名。 3. 植入患者体内的医疗器具若由手术室提供，其标识经核对后粘贴于手术护理记录单的背面；若由手术医生提