结石内镜术后肾脏出血DSA的时机及注意事项.ppt

,结石内镜术后肾脏出血DSA的时机,及注意事项,输尿管逆行手术引起的出血,经皮肾镜手术引起的出血,包膜下血肿,肾穿刺伤,假性动脉瘤,肾动静脉瘘,输尿管逆行手术出血,出血并发症少见粘膜出血可自愈严重出血：肾包膜下血肿，发生率0.15%-4%可能原因：导丝刺伤、肾盂内压急剧升高导致肾包膜剥离，肾实质裂伤、或肾包膜血管破裂后形成,输尿管逆行手术出血,输尿管逆行手术所致肾包膜下血肿的处理症状：术后出现腰腹部持久性的疼痛，伴/不伴发热检查：与手术失血不对称的Hb和HCT下降确诊：双肾区CT平扫/增强治疗原则保守治疗：生命体征监测，输血，抗感染，营养支持穿刺引流：血肿吸收慢合并感染，对肾实质明显压迫时DSA-TAE?：出血严重者（疼痛持续剧烈，生命体征不稳定，血肿持续变大）早期DSA，能发现出血点及时栓塞，可缓解症状，减少失血量，防止血肿进一步增大，利于早期恢复和减少肾实质功能受损,输尿管逆行手术出血,输尿管逆行手术所致肾包膜下血肿的注意事项提高警惕：输尿管镜/输尿管软镜均可出现及时发现：与手术不相符的疼痛和血常规指标的改变高危因素：结石负荷大，手术时间长，术前积水重，灌注压力高基础疾病：高血压，糖尿病，术前尿路感染导致肾脏病理改变，增加血肿形成的潜在风险,PCNL手术出血,糖尿病,患肾功能,结石手术史皮质厚度结石负荷,引导方法,扩张方式通道数目,通道大小,手术时间,PCNL手术出血相关因素众多,PCNL手术出血的危险因素和干预方法,危险因素：穿刺路径，多通道，大通道，高负荷，手术时间延长干预方法：夹闭造瘘管，外部加压，止血药物，新鲜血浆，DSA-TAE,PCNL出血术中出血原因,动脉出血1.穿刺路径偏移，扩张过程损伤弓形动脉或叶间动脉2.大角度摆动鞘，通道周围肾实质/肾盏颈撕裂3.取石导致鞘前端损坏，划伤通道周围肾血管静脉/小动脉出血：除上述原因外1.扩张或碎石过程中粘膜擦伤2.结石包裹，剥离过程中粘膜损伤3.碎石过程中结石碎片蹦跳过程中划伤4.鞘摆动过程中，通道壁摩擦损伤,PCNL出血术中出血干预,动脉出血持续鲜红冲洗液，流量加大仍视野模糊，血凝块形成1.通道内的出血点电凝/气囊压迫,2.无法确认位置的出血点造瘘管夹闭静脉/小动脉出血一过性的或持续性的冲洗液变红，流量加大能减轻1.一过性的，加大流量能变清，不影响操作的暂不处理2.突然明显变红，加大流量冲洗仍影响视野a.放置肾造瘘管夹闭,b.通道粘膜出血，气囊造瘘管压迫,c.静注甘露醇，渗透性利尿诱发肾脏一过性肿胀,不缓解,即刻DSA-TAE,多能缓解,不缓解,DSA,PCNL出血术后出血原因,围手术期活动后出血活动后出现持续或间断冲洗液变红拔造瘘管出血,通道周围动脉壁损伤后形成假性动脉瘤，解除管腔压迫后突发破裂出血损伤的静脉解除压迫后突然开放出血远期自发性出血（平均约8天）假性动脉瘤破裂至集合系统动静脉瘘突破至集合系统,假性动脉瘤,动静脉瘘,Tips:PCNL术中穿刺或扩张时导致动脉壁损伤，在动脉压力作用下，损伤的血管壁膨出形成假性动脉瘤，一定时后（平均约8天），破向肾集合系统导致血尿；若同时合并静脉损伤，膨出的动脉瘤破裂后血液流向低压的静脉，形成动静脉瘘，最后突向集合系统，导致血尿。,PCNL出血术后出血干预,拔肾造瘘管出血：立即回塞造瘘管并夹闭，压塞出血点，密切观察，准备DSA围手术期活动后出血与远期自发性出血：保守治疗：肾造瘘管夹闭，止血药物，抗感染，输血，持续膀胱冲洗DSA（诊断）TAE（治疗）（临床TAE比例0.3%-1.4%）指征：1.观察到冲洗液持续较红或阵发性鲜红色冲洗液2.血流动力学失衡3.Hb快速/渐行性下降4.膀胱内大量血凝块形成,PCNL出血术后DSA时机,急性出血立即执行：DSA+TAE,弓形动脉以上血管损伤？,冲洗液持续较红，Hb快速（6h）下降30g/L，血流动力学失衡,间歇性出血尽快进行：DSA，发现出血点+TAE,弓形动脉或小叶间动脉损伤？,阵发性鲜红色冲洗液，Hb渐行性下降或输血后不上升，反复血凝块堵塞尿管缓慢难愈性出血不要犹豫：DSA不一定能发现出血点，可能需多次DSA静脉？冲洗液洗肉水样，时重时轻，有时完全缓解，Hb缓慢下降，偶有血凝块堵塞尿管不轻易开放：DSA+TAE局麻微创直观清晰，开放看不到肾内的出血点不害怕失败：DSA看不到的肾实质内出血，要考虑肾静脉，肋间血管的损伤不担心费用：血止住了什么都好说，肾丢了什么都难说，命丢了什么都不用说,DSA+TAE的疗效,一次栓塞成功率约90%，栓塞并非万能，复杂的情况可能需要多次栓塞失败相关因素：多通道、多个出血点、术者经验，以及栓塞材料栓塞材料：微弹簧圈：最常用，最可靠的栓塞材料，价格贵明胶海绵：临床应用广泛，便宜，不宜单用，单用易再出血，可被机体吸收聚乙烯醇，丙烯酸和三丙烯微球，生物胶等，新型材料，疗效待评价,TAE的注意事项,栓塞相关并发症（也有风险）股动脉穿刺点相关：出血、动脉闭塞、假性动脉瘤形成、动静脉瘘超选择性插管相关：动脉刺激后闭塞，穿孔，内皮剥离栓塞本身相关：目标血管外栓塞（正常血管被栓，肺栓塞，输尿管梗阻）栓塞后并发症（疼痛，发热，恶心，呕吐等）术后肾功能损伤和高血压,无明显影响,合理穿刺路径是减少PCNL出血关键基于血管解剖的安全路径：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形,叶间动脉走形于肾柱中，弓形动脉走形于肾锥体底部两侧，越靠近中间分支越细肾盏轴线方向损伤肾实质血管最少超声下对肾实质和肾锥体显示差，肾集合系统（肾盏）可清楚显示，更适合定位肾动脉主干前后两干肾段动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉,感觉上是,超声下是,应该说是,实际上是,理想通道的基本原则,:-Extendedaxislineofcalyx-.Punctureneedle,Interlobular,Cal归_-1:S;,lnterl。barartery,Pelvissegmentalartery,通道越大出血越多？F30vsF22,结石负荷与结石类型相似情况下F30通道相对F22通道导致更多的失血量和更大的肾实质损伤,通道越大出血越多？F16-F22,手术时间一定，路径合理的情况下（我们的经验）F16-F22之间通