呼吸机相关肺炎病例分享PPT课件.ppt

比阿培南联合替加环素病例分享,菏泽市立医院重症医学科一区,1,病例资料,患者男性，46岁，发热6天，发现皮肤出血点3天，血尿2天入院查体：T36.6,P84次/分，R21次/分，Bp156/102mmHg，双下肢可见散在针尖样大小出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。,2,辅助检查,血常规（2017-04-17成武县医院）WBC6.05109/l、Hb116g/l、PLT13109/l，CRP136.59mg/l。血常规（入院后）：WBC6.49109/L、Hb100g/L、PLT6109/L；生化：Bun21.6mmol/L、Scr314umol/L、CRP124.3mg/L；降钙素原1.67,3,肺部CT（2017-04-17）：双肺小索条影并背侧胸膜增厚,4,5,6,7,8,入院诊断,1.流行性出血热待除外2.免疫性血小板减少症待排3.其他恶性血液病待除外，4.急性肾损伤,9,诊治方案,抗感染止血保肾补充血小板。,10,2017.4.1811:27突然出现双上肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识不清急查头CT未见异常,11,12,13,流热抗体：阴性EB病毒核抗原IgG+、衣壳抗原IgG+多学科会诊：血液科：病毒感染引起的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）ICU：血小板减少、肾功能损伤、贫血进行性加重、中枢神经系统症状考虑TTP感染科：流热排除,14,神经内科：继发性癫痫、颅内感染？、行腰穿呼吸内科：肺肾综合征？、血管炎？无特殊处理肾内科：血小板低、肾衰，考虑TTP。,15,治疗方案（2017-04-20）：机械通气抗感染治疗：氟氯西林抗病毒：利巴韦林反复血浆置换+CRRT激素及丙种球蛋白停止补充血小板,16,治疗效果良好：血小板逐渐升高贫血纠正多尿期、肌酐逐渐下降意识逐渐恢复,17,18,19,20,问题来了：呼吸机相关性肺炎（VAP）撤机困难复查CT（2017-05-01）双肺感染性病变,21,22,23,24,25,26,27,病原体鉴别,VAP病原体的鉴别：1.细菌？：血常规WBC18.24109/L、NE86.6%降钙素原15.57细菌可能性最大,28,病原体鉴别,真菌？：痰涂片（-）G试验GM试验：（-）CT未见空洞形成、曲霉球、结节或团块等表现,29,病原体鉴别,病毒？：呼吸道病原体谱检测：流感病毒B型IgM；副流感病毒IgM；柯萨奇病毒B型IgM；流感病毒A型IgM；埃可病毒IgM；柯萨奇病毒A型IgM；腺病毒IgM；呼吸道合胞病毒IgM；,30,病原体鉴别,非典型病原体？其他病原体？:肺炎衣原体IgM；肺炎支原体IgM；嗜肺军团菌IgM；,31,细菌鉴别,患者痰培养：革兰阳性棒状杆菌血培养：阴性1.呼吸机应用时间长（5天），晚发VAP，氟氯西林抗感染治疗无效；2.患者合并TTP，应用激素，存在MDR高危因素；考虑为MDR,32,细菌鉴别,我院ICU感染细菌排名：1.鲍曼不动杆菌？2.铜绿假单胞菌？3.耐甲氧西林金葡菌？4.产ESBLs大肠埃希菌？5.产ESBLs肺炎克雷伯杆菌？6.耐万古霉素的肠球菌？,33,病人限制用药,1.急性肾损伤：,34,2017-05-01调整抗生素方案：氟氯西林改比阿培南0.3gQ6h（肾衰）加用替加环素50mgQ12h反复纤支境吸痰,35,治疗效果明显体温逐渐恢复降钙素原（2017-05-08）：1.65ng/ml血常规（2017-05-06）：WBC129/L；肺部体征改善、呼吸机模式及参数逐渐下调2017-05-06拔除气管插管,36,37,38,2017-05-09复查肺CT,39,40,41,42,43,44,2017-05-09转血液内科,45,讨论,呼吸机相关性肺炎（VAP）机械通气的主要并发症之一，ICU院内感染主要原因之一，病死率高。,46,主要致病菌：G-杆菌（50-80%）：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌等。G+（10-30%）球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。,47,比阿培南：新型碳青霉素类抗生素，广谱覆盖G+、G-菌和厌氧菌与传统碳青霉素类比较：1、对铜绿假单胞菌及不动杆菌效果强2、几乎没有肾毒性,48,体外药敏试验结果显示，替加环素对绝大多数常见致病菌均表现