乳腺癌内分泌治疗精PPT课件.ppt

乳腺癌内分泌治疗从指南到临床实践,.,主要内容,内分泌治疗的背景知识-why何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）具体怎样进行-how常用治疗药物-what总结和展望,内分泌治疗的背景知识-why何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）具体怎样进行-how常用治疗药物-what展望未来,激素在乳腺癌发生、发展中的作用,血浆雌激素水平越高（白种人/肥胖），发病率越高雌激素暴露时间越长（行经时间长/妊娠次数少），发病率越高雌激素活性越高，发病风险越高雌激素提高S期细胞比例和生长速度，刺激肿瘤生长,雌激素：乳腺癌的重要促进因子,雌激素来源,乳腺及外周组织（脂肪/肌肉/肝脏/乳腺肿瘤）绝经后雌激素主要在以上部位通过雄激素转化而来肾上腺皮质雄激素的来源卵巢绝经前雌激素的主要来源,雌激素水平升高,月经初潮早（55岁）不哺乳（哺乳是自然的低低雌激素状态）,内分泌治疗的机理,内分泌治疗特点,为全身性治疗对受体阳性的病人，有效率不低于化疗可以通过受体状况来取舍，减少治疗的盲目性2-8周内起效，疗效维持时间长于化疗前次内分泌治疗有效，下次用其它内分泌药仍可有效,主要内容,内分泌治疗的背景知识-why何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）具体怎样进行-how常用治疗药物-what展望未来,内分泌反应性分类,高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达,危险分类,低度危险淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT2cm，并且（组织学和/或核分级）I级，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且ER和/或PR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且年龄35岁,危险分类,中度危险淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征pT2cm，或（组织学和/或核分级）2-3级，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增，或年龄35岁淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PgR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增,危险分类,高度危险淋巴结1-3个阳性，并且ER和PgR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结4个以上阳性,St.Gallen2007RiskCategory,Low,Intermediate,High,T224(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.,骨折发生,依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌治疗7年后才发生显著差异,Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.,A,AIs中途换药方案小结,IES031研究显示，依西美坦Switch方案显著提高DFS和OS；荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性对低危至中危患者，Switch方案是很好的选择-可能更适合我国国情,AIs后期扩展方案临床研究,*MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦,AIs后期扩展方案临床研究结果,Gossetal.JNCI2005Mamounasetal.SABCS2006Jakeszetal.ABCO2005b,AIs后期扩展方案小结,MA17、B-33、ABCSG6a研究显示，Extended方案能显著降低患者复发风险Extended方案的安全性良好,其他辅助AIs策略的应用,对高危复发风险患者先卵巢去势/抑制，之后初始全程应用AIs对已用TAM5年的高危复发风险患者如卵巢功能已达绝经水平，或经卵巢去势/抑制之后，可再后期扩展应用AIs,2010年StGallen共识绝经后患者的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂的应用明确倾向于他莫昔芬治疗2-3年后换用芳香化酶抑制剂，少数人同时支持起始就使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗5年后换用芳香化酶抑制剂的策略。对于高危病人或HER2阳性的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制剂。,观点,绝经后患者的内分泌治疗专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应用内分泌治疗的合理时间为510年大部分专家：监测年轻、绝经后、AI治疗患者的卵巢功能抑制情况AI治疗前检测骨矿物质密度应用VitD、加强锻炼以减少骨缺失,降低治疗相关并发症,复发转移性乳腺癌的内分泌治疗,.,2010年NCCN治疗指南,复发转移性乳腺癌的治疗，应优先选择毒性最小的治疗方案。如果可能，选用毒性最小的内分泌治疗将优于细胞毒治疗。ER+和/或PR+的复发或转移患者适宜开始内分泌治疗。即使激素受体阴性，或者虽然阳性但对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌治疗的临床研究。,晚期乳腺癌内分泌治疗适应证,患者年龄35岁无病生存期（DFS)2年骨和软组织转移；无症状的内脏转移ER和或PR阳性,晚期乳腺癌的内分泌治疗,月经状况治疗药物1.各种年龄他莫昔芬/法乐通孕激素(甲孕酮/甲地孕酮)2.绝经前醋酸性瑞林(Goserelinacetate,zoladex),醋酸亮丙瑞林(Leuprolideacetate）3.绝经后芳香化酶抑制剂,观点,1.复发转移性乳腺癌的治疗不是根治性的2.治疗目的不仅在于使肿瘤缩小，保证病人生活质量和延长生存期才是首要考虑3.对受体阳性的病人，应先使用内分泌治疗4.不应该在内分泌治疗完全起效前就过早停药,主要内容,内分泌治疗的背景知识-why何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）具体怎样进行-how常用治疗药物-what展望未来,孕激素,三苯氧胺,LHRH类似物,总体有效率,主要内容,内分泌治疗的背景知识-why何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）具体怎样进行-how常用治疗药物-what总结和展望,总结(1),2010年NCCN乳腺癌治疗指南再次强调要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态。对雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。,总结(2),2010年StGallen共识芳香化酶抑制剂已成为辅助内分泌治疗的一线选择Upfront方案、Switch方案、Extended方案均较他莫昔芬提高DFSAI总体来说耐受性良好，其不良反应是可以预测和管理的监测和预防AI治疗引起的骨丢失问题是必要的仍需进一步研究AI对心血管和血脂代谢的影响结合我国国情，对低危/中危的雌激素阳性早期乳腺癌，Switch方案可能是更好的选择,总结(3),对于晚期乳腺癌，NCCN指南指出治疗目的是延长生存期、提高生活