心血管系统急危重症护理常规.doc

心血管系统急危重症护理常规第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。1. 紧急处理（1）病人绝对卧床，保持环境安静，限制探视，减少干扰。（2）持续鼻导管或面罩给氧，氧流量46L/分，病情稳定可改成13L/分，逐渐间歇吸氧。（3）监测：持续监测心电图、血压和呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。（4）建立静脉通道，保持给药途径通畅。（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替啶50100mg或皮下注射吗啡510mg，必要时12小时后再注射1次，以后每46小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。2. 再灌注治疗的护理迅速准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。3. 病情观察（1）持续观察心电图、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。（2）尽早发现病情变化心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩(5次/分)，成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R-on-T）等心室颤动的先兆。休克：如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa（80mmHg），病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少(20ml/小时)，甚至晕厥，为休克的表现。 心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿。4. 药物护理（1）溶栓疗法严格掌握禁忌症、适应症，密切观察出血倾向。（2）控制休克使用血管活性药物，注意补充血容量，控制输液速度。（3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。5. 饮食护理在最初23天以流质为主，以后根据病情逐渐改为半流质。保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻药。6. 心理护理耐心对病人进行必要的解释和鼓励，使其积极配合治疗，减轻恐惧及焦虑感。第二节 严重心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效果不好或不明显或来不及治疗，预后较差。常见的恶性心律失常包括心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传到阻滞（包括二度II型和三度房室传导阻滞）、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质性心脏病。1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。2. 吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。3. 建立静脉通路，根据医嘱合理用药。1) 严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。2) 严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。3) 必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药。4. 床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。5. 如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。6. 饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。7. 做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量和交感神经的刺激。第三节 高血压危象高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状以及伴有动脉痉挛（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。1. 按急诊抢救病人一般护理常规2. 半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。3. 建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。1 迅速降压：一般采用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔(压宁定)静脉给药，将血压控制在160/100mmHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。2 控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥那等镇静药肌内注射。3 降低颅内压：给予脱水药甘露醇和利尿药呋塞米静脉注射，以减轻脑水肿。4. 病情观察：动态监护血压及心电图，每1530分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化，观察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时调整药物剂量，记录24小时尿量。5. 做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。6. 防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭，做好对症处理。7. 健康指导：保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物，限制钠盐的摄入（6g/天），保持大便通畅，排便时避免过度用力。第四节 急性心力衰竭急性心力衰竭（AHF）系指由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率打3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿啰音，心率100次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。1. 体位：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2. 吸氧：高流量鼻导管吸氧或面罩给氧，68L/分，并予以30%50%乙醇湿化吸入。严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。3. 迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。1 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。2 速效利尿药：应严格记录出入量。3 血管扩张药：可选用硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收缩压在100mmHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。4 洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。5 氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。4. 保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽咳痰情况，协助病人排痰。5. 病情监测：严密监测血压、呼吸频率及深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。6. 心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感7. 做好基础护理与日常护理。第五节 主动脉夹层主动脉夹层系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病起病凶险，病死率极高。临床特点为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。1. 按急诊抢救病人一般护理常规。2. 休息和活动：急性期绝对卧床休息，减少探视，保持安静。3. 饮食护理：进食低盐、低脂、清单、易消化的饮食。4. 严格控制血压和心率：持续心电监护，遵医嘱使用扩血管药物和受体阻滞药物，尽快达到目标降压，即收缩压降至100120mmHg，心率控制在6070次/分。5. 病情观察和护理1 疼痛的观察和护理：密切观察疼痛的部位和性质，对诊断明确者应遵医嘱使用强止痛药，同时观察治疗效果并及时向医生报告。2 神经系统的观察和护理：观察病人神志、四肢活动有无障碍、发绀、疼痛等，如有异常及时向医生报告。3 泌尿系统观察和护理：遵医嘱记录尿量，观察病人有无少尿、无尿、血尿，如有异常及时向医生报告。6. 吸氧：特别对合并有休克、呼吸困难者，应保证充足的氧气供应。7. 手术和介入治疗护理：I型和II型主动脉夹层病人应尽快行手术治