心脏骤停与心脏性猝死 (2)PPT课件.ppt

心脏骤停与心脏性猝死,心内科,定义,1、心脏骤停（cardiacarrest)：心脏射血功能的突然终止。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因2、心脏性猝死（suddencardiacdeath)：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者,猝死时限与特点,WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因多没有预兆:约80发生于院外发生时间短:约在1小时之内死亡,鉴别,心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏心脏停搏(asystole)是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏心脏猝死（suddencardiacdeath）是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡,发生率,美国：每年有3040万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50以上北美和欧洲：每年有60余万人发生猝死日本：每年也有4万人的死亡“出人意料”中国：每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多台湾：每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）,病因,绝大多数发生在有器质性心脏病患者1、冠心病及其并发症：80%其中75%有心肌梗死病史（预测因素：左室射血功能降低、室性心律失常。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素）2、各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因,病理,冠状动脉粥样硬化1、急性冠脉内血栓形成：发生率为15%-64%，仅20%左右为急性心肌梗死2、陈旧性心肌梗死3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血,病理生理,1、主要为快速性心律失常：室速、室颤冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起2、严重缓慢性心律失常和心室停顿；窦房结和（或）房室结功能异常3、非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等4、无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时,临床分期,临床表现,1、前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等，部分病人可无预兆2、终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等由于猝死原因不同，临床表现亦不相同典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。室颤之前常有室速发作心脏性猝死所定义的1小时，实质上是指终末事件期的时间在1小时内,3、心脏骤停：心脏骤停脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁4、生物学死亡：心脏骤停（4-6min）不可逆性脑损害（数分钟）生物学死亡。避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤心肺复苏之后死亡最常见的原因为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活4-6分钟内进行复苏者，10%被救活超过6分钟存活率仅4%超过10分钟存活率几乎为0,心跳骤停的处理,抢救成功的关键：尽早心肺复苏，尽早复律治疗处理顺序：一、识别心脏骤停二、呼救三、初级心肺复苏：CAB1、胸外按压2、开通气道人工呼吸，有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管3、除颤：有条件尽早除颤,识别心脏骤停,首先需要判断患者反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动患者无反应时，应以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。如10秒内没有明确触摸到脉搏，应立即开始初级心肺复苏。非专业施救者不需要！判断循环：触摸颈动脉搏动。1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,呼救,在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统（emergencymedicalsySTem，EMS）,心肺复苏（CPR）程序变化（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）,初级心肺复苏BLS（CAB）,患者仰卧位放到硬质的平面部位：胸骨下半部或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起,胸部按压（C，compression）,1、保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折。不要按压剑突2、按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压3、按压后使胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁4、按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟，除外一些特殊操作，如建立人工气道或者进行除颤5、至少100次/分，按压深度至少5cm。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）,主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞不推荐进行胸前叩击，有可能使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏禁忌症：胸部压伤，张力性气胸，或严重的肺气肿患者。在持续胸外心脏按压无效时，若有具备充分经验的医生在场，医疗设备条件允许时，可改行胸内心脏挤压,胸外按压的并发症、禁忌症,医务人员确认没有颈部外伤者采用仰头抬颏手法。医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应用托颌手法。但如托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的,开放气道（A，airway）,仰头-抬颏法:将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸,人工呼吸（B，breathing）,口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏过程：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气，胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出胸廓回落施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气,单人CPR时不推荐使用,简易呼吸气囊的使用,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s,面罩固定手法,单手“EC”,双手“EC”,上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30：2，交替进行未培训的施救者，可单纯胸外按压受过培训的非专业人员，按30:2人工呼吸医务人员，按30:2进行按压-通气,初级心肺复苏注意点,在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环主要措施包括：1、气管插管建立通气。2、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律。3、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。4、监测心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉压等。,高级生命支持,气管插管术,气管插管：将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。,气管插管分类,经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）经口气管插管（orotachealintubition，OTI）快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行,适应证、禁忌证,适应证、呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）气道的反射功能消失颅内压增高（GCS8）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）禁忌证喉头水肿；颈椎骨折；喉头粘膜下血肿；急性咽喉炎,喉镜分类,类型包括弯镜（macintosh）直镜（miller）5岁以下的儿童选用直镜,喉镜型号成人选用34号48岁儿童选用2号婴幼儿（3岁以下）选用1号,导管,成年女性常用内径7.08.0的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。,插管方法,1.仰卧，头垫高10cm，置入导管芯2.右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位4.喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管6.放牙垫，退喉镜7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫8注套囊空气(3-5m1),操作轻柔。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。,注意事项,损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,并发症,除颤,目击院外SCA:立即CPR尽快取AED并使用非目击院外SCA：开始CPREMS人员检查ECG准备除颤院内SCA：开始CPR准备除颤（发生室颤到除颤时间少于3分钟）,（适应症：室颤和无脉搏的室速）,手动除颤仪、自动体外除颤器(AED),除颤-电极位置,四个位置(前-侧/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同默认电极:前-侧位不要延迟除颤避开植入装置,手动除颤,除颤能量,A:单相波360J,B:双相波120-200J（制造商推荐的能量or使用最大能量）,C:儿童2-4J/kg或首剂2J/kg,后续至少4J/kg(10J/kg,成人最大量),除颤剂量与次数,电击后立即恢复CPR，完成5个周期的CPR。再停止检查是否恢复心率和脉搏电击次数均应采用单次电击策略若电击成功，除颤后室颤复发，再次电击使用先前成功除颤的电能进行。,起搏治疗,对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗,药物治疗,肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每35分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。碳酸氢钠：初始剂量1mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟持续1/2量，根据血气分析调整。胺碘酮：150mg静脉注射，可重复给药至500mg，维持静滴，日总量2.0g。美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失常。异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,静脉通道,心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。,复苏后处理,1、维持有效的循环2、维持呼吸：吸氧、机械通气3、防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：a.降温，体温33-34为宜；b.脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。c.防治抽搐：无需预防性应用。d.高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。e.促进早