分娩镇痛操作.doc

_分娩镇痛操作规范如何使产妇清醒，无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。”为使分娩无痛，人们进行了长期的探索和研究。 一、分娩疼痛的产生机理 在第一产程中，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，子宫压力可升高达35-50mmHg，子宫的韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性的缺血缺氧。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导。随着产程的进展，疼痛明显加剧，在宫颈扩张到78公分时最为剧烈。子宫由T10L1脊神经支配。 进入第二产程后，来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛，此时的疼痛往往被强烈的排便感所掩盖。子宫颈由S14骶神经支配。 到第三产程时，子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解。子宫和宫颈的伤害性传入通过A和C纤维传人中枢而使人产生疼痛的感觉。二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展情况的优点外，对产妇和胎儿无任何益处。其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病理生理变化。三、分娩镇痛的意义 分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。其实，通过有效的缓解产痛，不仅可减轻产妇的痛苦，也可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子宫胎盘的血流量的减少，改善胎儿的氧供和产妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产机率并避免因疼痛过度而导致的不必要的刮宫产。使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐。产程中镇痛的优点还在于 1. 产妇可以从容的参与整个产程的经过。2. 在清醒的情况下，配合医护人员的工作。3. 消除了对产痛的恐惧感。4硬膜外镇痛可以阻断交感神经，可以减轻母体循环的后负荷。对有妊娠合并症(如合并心脏病、妊高征等)的产妇非常有利。四、分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：1对母婴影响小；2易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程3避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4产妇清醒，可参与生产过程；5必要时可满足手术的需要。（一）非药物性镇痛法 1.精神安慰镇痛分娩法的需求； 在临床实践中发现，分娩镇痛与产妇的精神、心理状态密切相关，如恐惧、焦虑、疲惫、缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛阈。此镇痛法包括： 1)产前教育：纠正“分娩必痛”的错误观念 2)锻炼助产动作：腹式呼吸、按摩 3)照顾与支持：家庭式分娩、陪待产等4)“导乐”分娩法：由一名有过自然分娩经历的女性陪伴正在分娩的产妇。2.针刺麻醉3.经皮电神经刺激仪TENS(Transcutaneouselectricalnervestimulation)作用原理：分散产妇的注意力镇痛有效率仅为254.水下分娩即产妇于第一产程及第二产程的前期坐于热水的浴盆中，靠热水和水的浮力缓解产痛。但镇痛效果不确切。非药物性镇痛法的优点：对产程和胎儿无影响 缺点：镇痛效果差 只适合于轻度、中度分娩疼痛的产妇。（二） 常用的药物性分娩镇痛法 1、笑气(N20)吸人法 应用方法：用麻醉机以N20：02=50：50混合后，产妇自持麻醉面罩放置口鼻部，在宫缩前20-30秒经面罩作深呼吸数次，待产痛消失时，面罩即可移去。间歇吸人于第一产程、第二产程。 优点1效果可靠，大约50-60的产妇镇痛有效； 2显效迅速、失效也快； 3对胎儿抑制作用轻微、不影响宫缩及产程； 4血压稳定、不刺激呼吸道。 缺点：1N20有30-45秒的潜伏期，而宫缩又先于产痛出现，因此间断吸入至少在宫缩前50秒使用，若感觉疼痛时吸入，不但起不到止痛效果，反而在宫缩间歇进入浅睡状态并伴有不同程度的头晕、恶心； 2若吸入过深，产生全麻效果，抑制咽喉反射，有误吸的可能性； 3笑气为吸入性气体，可造成室内空气污染，经紫外线照射后可出现氮氧分离，产生毒性气体。 4长期吸人可造成骨髓抑制。2杜冷丁 使用方法：常用量为50-150mg，肌肉注射，给药后15-20分钟起效，1-1.5小时达高峰，2小时后逐渐消退。优点：1给药简便； 240-60的产妇镇痛有效。缺点：1注药后能迅速通过胎盘屏障，母体静脉注射后数秒钟即在胎血内出现，6分钟达到母血与胎血之间的药物平衡。肌肉注射后2小时在胎血内浓度达高峰，对新生儿呼吸中枢产生抑制。 2头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，大部分表现为表情淡漠、反应迟钝，在宫缩间歇往往嗜睡。3安定 使用方法：常用量为0.2-0.3mgkg i.V 优点：给药简便，用于精神紧张的产妇。 缺点：1)、无镇痛作用； 2)、可造成新生儿严重低血压和长时间的低体温，尤以早产儿明显。4.区域性阻滞 此种方法由产科大夫实施1)会阴局部浸润阻滞2)宫颈旁阻滞（三）椎管内注药镇痛法 是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95以上。优点：1镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇； 2产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程； 3无运动阻滞，可下地行走； 4可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间； 5随着新的给药方式一CSEA和PCEA技术的出现及新的药物一罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。 CSEA和PCEA用药量与硬膜外负荷药量相比仅为110一l5，而安全性高，副作用少(迄今仅1例发生产后轻微头痛)。持续作用时间可达3050min，通过硬膜外导管接病人自控镇痛泵，产妇可根据宫缩疼痛的程度而自行给药以持续镇痛效果至第一产程末。因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，PCEA更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。我院曾采用0075布比卡因加2ml芬太尼溶液比较了PCEA与持续硬膜外给药，应用PCEA可减少2565的布比卡因用量。这对减少运动阻滞和胎儿血药浓度十分有利。通过CSEA+PCEA的联合应用，分娩镇痛与产科麻醉并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉传入，而对运动阻滞无影响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛(WalkingEpidural)”。本研究中99.1%的产妇分娩镇痛后可下地行走，可进食进水，产妇能够主动配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。我们对做过此分娩镇痛技术的产妇进行调查，其结果表明产妇对此种镇痛法有较高的满意度。实施分娩镇痛技术的麻醉科医师及助产士也表示此法操作简便易行、管理方便、减轻了医护人员的工作负担。缺点：1技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作，也就是说给药不太简便； 2有技术风险，有3的镇痛失败率； 3药物剂量和浓度选择不当时，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响。 椎管内注药的分娩镇痛法是有创性的，具有一定的操作和技术风险。据英国1990年调查报告显示：在1970-1984年的15年中与硬膜外麻醉有关造成死亡的500000万产妇中仅有9例(1：555555)；非致命性的病残发生率为1：4500，但未造成一例永久性的伤害。因此降低风险的对策应包括：(1)选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外麻醉的禁忌症；(2)完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章制度；(3)必备的复苏抢救及监护设备；(4)从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。1连续硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛(Walking epidural)就是运动阻滞最小的硬膜外镇痛。给药方式1)单次间隔给药法 2)持续输注法(CIEA)3)病人自控镇痛法(PCEA)推荐药物配方 选择药物原则：以低浓度的、有“感觉运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为布比卡因和罗哌卡因。 药液1 0.0625-0.125布比卡因+2gmi芬太尼 药液2 0.1-0.2罗哌卡因+2gm1芬太尼 绐药方法和药物剩量 宫口开至3cm，可于L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入15利多卡因3ml的试验量后，给予上述药液10-15ml，建立镇痛平面。 起效时间10-20分钟，持续作用时间60-90分钟。 CIEA 812mlh， 宫口开全时停泵。 罗哌卡因(Ropivacaine)是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点。它是第一个人工合成的纯单一s型对映体的局麻药物(心血管的副作用主要由R型引起)，因此对心血管和中枢神经毒性低。罗哌卡因与布比卡因对c纤维(感觉纤维)阻滞程度相当，由于罗哌卡因脂溶性低，而对A纤维(运动纤维)的阻滞程度弱于布比卡因，因此其低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，此特性对于分娩镇痛至关重要。我们通过比较0.1%罗哌卡因和0.075布比卡因认为，在分娩镇痛中，罗哌卡因要优于布比卡因。该比较中，罗哌卡因和布比卡因用药量分别为(11.947)mgh和(8.62.2)mgh；器械助产率分别为112(23206)和20(1260)；Bromage标准0级分别为99.1%和96.7%镇痛后催产素加量者分别为4.8和26.7，具有显著差异(P0.05)；产后尿潴留发生率分别为0和11.7，具有显著差异(P0.05)。有较多研究表明罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分。 硬膜外局麻药伍用阿片类镇痛药可以减少25的局麻药用量，以达到最小运动阻滞的目的。本研究药物配方中应用2gml芬太尼的PCEA分娩镇痛，新生儿脐静脉血中仅2例(13.3)测定出极微量的芬太尼，其对胎儿不会产生呼吸抑制及不良影响。摧荐的PCEA方案610mlh背景输注剂量+3mlBolus15-20min 或5-6mlBolus15min，810ml30min 4小时允许最大剂量为80ml，宫口开全时停泵。2. 腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。优点：起效快，镇痛效果好，无运动阻滞。1)蛛网膜下腔注射药物：芬太尼土102 5g+布比卡因l.25-2.5mg或罗哌卡因23mg。 2）在蛛网膜下腔注药成功后，即可连接硬膜外管持续泵入推荐的PCEA方案药物。宫口开全时停泵。 椎管内注药的分娩镇痛法有争议的问题：1 对产程、器械助产、剖宫产的影响： 2 并发症的处理(低血压、皮肤瘙痒、下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐、寒战等) 3 技术风险：选择分娩镇痛的适应证五、椎管内阻滞分娩镇痛工作常规：（一）镇痛方法：连续硬膜外镇痛或腰麻硬膜外联合镇痛（二）适应证：所有自愿接受分娩镇痛的产妇而无以下禁忌症者（三）禁忌症：麻醉方面：1、中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者； 2、全身化脓性感染以及在穿刺部位和其邻近组织有炎症者；3、重症休克及未纠正的低血容量；4、败血症、凝血机制障碍，血小板10万，以及全身肝素化者5、脊柱外伤、畸形、过度肥胖、穿刺点标志不清者；6、急性心力衰竭或严重冠心病；7、椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；8、癔病、情绪特别紧张不和作者；9、贫血Hb8.0g/L几)，恶液质者；10、缺乏急救和复苏设备。 产科方面：1产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者；2多胎妊娠； 3潜伏期末，羊水以上污染者；4疤痕子宫；5产前出血未查明原因者。（四）操作常规： 1由病人提出申请，助产士初步评估，报产科医师经检查无禁忌症者通知麻醉科医师； 2麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定分娩镇痛同意书； 3镇痛前嘱