痛风临床诊治PPT课件.ppt

高尿酸血症和痛风治疗,宜宾市第一人民医院老年病科孙蝶,1,提纲,流行病学高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查治疗方案及原则,高尿酸血症（HUA）流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，女性绝经后因为雌激素水平下降（雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，雌激素可以促进尿酸排泄），其血尿酸值在绝经期后接近男性，痛风发病率也明显升高。且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区患病率高。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势大多数痛风患者都有肾脏受累，尤其是慢性痛风患者，严重者可出现关节破坏畸形、肾功能损害甚至尿毒症，痛风患者常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等，严重危害患者生活质量。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,80%,20%,5-磷酸核糖+ATP,PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,10,无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（Goutyarthritis),12,饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后35天）放疗,13,痛风急性发作诱因,14,痛风急性发作诱因,何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称第一跖趾关节多见，其次为踝、膝、腕、指关节可伴发热，数日可自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,15,何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：痛风特征性临床表现，常见于跖趾、指间和掌指关节、耳轮，常为多关节受累，且多见于关节远端。,痛风发作间歇期与痛风石,典型痛风石临床表现,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025痛风患者并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,辅助检查,血尿酸、血脂、血糖、类风湿因子等尿尿酸、PH值X线骨质破坏泌尿系彩超泌尿系结石关节液鉴别晶体、炎性组织学检查尿酸盐结晶,治疗,高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,高尿酸血症的治疗建议：改变生活方式,饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重,适当碱化尿液尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。,大量饮水，保持尿量2000ml碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。,无症状高尿酸血症诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降低血尿酸药物选择,可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。治疗过程中要监测药物不良反应,痛风的治疗,急性痛风性关节炎的治疗（1）,抗炎药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)针对3类药物，没有优先推荐，医师可根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。,1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心脑血管疾病3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300umol/L以下,35,低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累相关疾病的治疗,一般治疗,36,及早、足量使用，病情好转后逐渐减量急性发作时，不开始给予降尿酸药，但如果在强有力抗炎治疗情况下可考虑降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs，无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙最小有效剂量6个月同时，持续降尿酸治疗,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,5（300mol/L）的含义即有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸降到300mol/L以下。理由是：有研究表明，在降尿酸治疗中，血尿酸水平降得越低，痛风石溶解越快。此外，建议合并痛风肾脏损害患者也应以300mol/L为最终降尿酸治疗目标值。因为：控制痛风原发病，降低血尿酸可减少尿酸盐结晶沉积肾脏，保护肾功能。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,6（360mol/L）的含义没有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸值降到360mol/L以下。在门诊，经常有痛风患者会问，既然血尿酸的正常参考值上限是420mol/L，为什么不是控制到正常值420mol/L就可以了，而是要在360mol/L以下呢？因为血尿酸降至420mol/L左右时，仅能减慢尿酸盐晶体持续沉积的速度，不能逆转病程。把血尿酸控制在360mol/L以下，就可以保持血尿酸在尿酸盐晶体的溶解度以下，促使已经存在或可能存在的尿酸盐晶体溶解。因此，对于没有痛风石的痛风患者，应以360mol/L为降尿酸的治疗目标。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,7（420umol/L）的含义鉴于性别差异，指南与教科书常将高尿酸血症分开定义，将男性的阈值定为420umol/L，女性则为360umol/L。有专家建议将高尿酸的定义统一于420umol/L，即正常饮食情况下，非同日两次检测，不分性别、年龄，血尿酸水平超过420umol/L，即为高尿酸血症。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,8（480mol/L）的含义高尿酸血症虽然是痛风的最主要元凶，那么是不是所有高尿酸血症患者都需要接受降尿酸药物治疗呢？这是临床工作中常常会碰到的一个问题。根据诸多研究结果，指南推荐高尿酸血症者若合并心脑血管疾病，建议血尿酸超过480mol/L，除了饮食控制外，需要降尿酸药物干预治疗。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,9（540mol/L）的含义无任何症状的高尿酸血症，指南推荐血尿酸超过540mol/L，即需降尿酸药物干预治疗。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,20%的含义既然痛风是代谢性疾病，那就是吃出来的，很多痛风患者都认为降尿酸管住嘴就可以了，不需要吃药，药物副作用大等，甚至有的痛风患者过着“和尚”的日子，这是错误的观点。科学研究表明，忌口并不是痛风治疗的全部。严格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右，是不太可能单纯通过忌口就把尿酸降到目标值的。所以除了忌口还要遵医嘱服用降尿酸药物（别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）、控制体重等。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,3（180mol/L）的含义很多痛风患者会认为既然高尿酸对身体危害如此大，那尿酸就应该降得越低越好。事实并非如此，尿酸并不是降得越低越好。全世界大规模的流行病学研究发现，尿酸与大脑组织的退行性病变有关。尿酸低于正常值，就可能引起老年性痴呆和多发性硬化症等疾病。其原因可能是尿酸能防止氧化应激。它可能有助于延缓神经老化。此外，还有研究表明，尿酸具有维持血压功效，尿酸过低会增加心血管疾病、老年痴呆的风险。我们在重视高尿酸危害的同时不能忽视其有益的方面，总之，适则有利，过则有弊，痛风患者降尿酸治疗一般血尿酸水平不低于180umol/L为宜。,尿酸治疗的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,X-降尿酸的药要吃多久？以前教科书告诉我们，降尿酸治疗一旦开始，就需要终身维持，把血尿酸水平控制在达标水平。目前临床经验认为：如果血尿酸水平维持300（有痛风石）或360umol/L（无痛风石）以下超过数月甚至数年，体内沉积的痛风石逐步溶解消失，就不再发作了（就像乌龙山的土匪经过长期的剿匪已经全部剿灭了），部分患者通过自身调节可以维持尿酸水平长期达标，甚至可以停药，以后只要控制好饮食，痛风就不会复发了，这就算是临床治愈了，这也就是目前认为痛风是一种可治愈的风湿病的含义,总结,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少