机械通气PPT课件.ppt

机械通气,昆明医学院麻醉学专业附二院麻醉学教研室万林骏,1,机械通气的发展,机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的历史。早在15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。,2,机械通气的发展,因当时的技术粗糙，设备简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,3,机械通气的发展,面对这种局面，机械通气的研究在二个方面继续展开：一是改进人工气道及正压通气技术，此方面的探索与19世纪的麻醉学技术的发展密不可分。二是寻找其他途径，避免建立人工气道。此项探索促进了“铁肺”等体外负压通气技术的发展。,4,机械通气的发展,1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。,5,机械通气的发展,20世纪初，随着人工气道技术和喉镜直视气管插管技术的成熟，正压机械通气在麻醉和外科领域得以迅速发展。1940年，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉呼吸机被发明，用于胸科手术和ARDS。1946年，Bennet公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机。,6,机械通气的发展,近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识的不断深入，机械通气理论和技术都有了很大的发展。,7,机械通气的发展历程,口对口人工呼吸,1800年前，金匮要略、华佗医方中有类似体外按压人工呼吸的记载。1300年前，圣经上有“口对口”描述。,无创,正压机械通气,有创,1792年，首次在人身上实施气管切开、插管及风箱式正压通气技术。,负压机械通气,无创,1928年，“铁肺”箱式负压治疗机。1950让位于技术上得到很大改进的正压呼吸机。,人力作动力,电力机械作为动力,正压机械通气,有创,无创呼吸机,多功能呼吸机,1981年Sullivan无创口鼻面罩。,人工智能呼吸机,人工智能无创呼吸机,8,本课主要内容及要求,一、机械通气的目的（掌握）二、机械通气的基本原理（了解）三、常用机械通气方式（为本章难点）（熟悉各种通气方式概念、意义和选择原则）四、特殊机械通气方式（一般熟悉）五、机械通气对生理的影响（熟悉对血流动力学的影响）,9,本课主要内容及要求,六、机械通气的适应证与禁忌证（掌握）七、机械通气的实施（熟悉主要参数的调节）八、机械通气的常规呼吸管理（了解）九、撤离呼吸机的指征及方法（掌握撤离呼吸机的指征）十、机械通气的并发症及其防治（熟悉）,10,一、机械通气的目的,（掌握）,11,机械通气的目的,提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。改善氧合，纠正低氧血症。减少呼吸肌做功。应用呼气末正压(PEEP)，维持肺泡复张。,12,二、机械通气的基本原理,（了解）,13,自主呼吸的基本原理,自主呼吸：呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内。,5,6,7,自主呼吸胸内压,0,自主呼吸肺泡内压,14,机械通气的基本原理,机械通气负压通气：“铁肺”可于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。,哈瓦德大学教授菲利普德林克美国1929年,15,16,正压通气的基本原理,机械通气正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。,17,正压通气的基本原理,胸腔内压的变化,机械通气,18,正压通气的基本原理,机械通气,自主呼吸,肺泡内压的变化,19,呼吸机的基本构造,呼吸机由气压和电力为动力,吸气相：吸气活瓣开放送气，并控制气流量和压力，呼气活瓣关闭,吸入气体进行滤过及加温、湿化,呼吸机环路有弹性和气体可压缩，呼吸机提供的气体量有部分损耗，约为34ml/cmH2O。,环路中部分气体被病人重复吸入即机械无效腔，它应小于50ml,呼气相：吸气活瓣关闭，呼气活瓣控制PEEP,20,呼吸机的基本构造,呼吸机由气压和电力为动力。吸气相时：吸气活瓣开放送气，并控制气流量和压力，呼气活瓣关闭。呼气相时：吸气活瓣关闭，呼气活瓣控制PEEP。由于呼吸机环路有弹性和气体可压缩，呼吸机提供的气体量有部分损耗，约为34ml/cmH2O。环路中部分气体被病人重复吸入即机械无效腔，它应小于50ml。吸入气体应进行滤过及加温、湿化。,21,10,0,Flow,Ti,Te,峰压,平台压,Tp,PEEP,t,P,22,呼吸机的基本工作原理,起动：触发呼吸机开始送气的方式。时间起动：呼吸机按固定频率送气，不受病人自主呼吸的影响，控制通气时使用此触发方式。压力起动：病人吸气时气道内压力降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气。触发呼吸机的负压的大小即触发灵敏度(sensitivity)。常受病人自主呼吸频率、吸气力量及呼吸机触发装置技术的影响。辅助呼吸时常用此方式。,23,呼吸机的基本工作原理,起动流量起动：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力起动敏感。辅助呼吸时常用此方式。,24,呼吸机的基本工作原理,限定：限定呼吸机向病人送气的量。容量限定：预设VT。通过改变流量、压力和时间三个变量，来满足预设的潮气量。,25,定容呼吸模式容量限定,预先设定VT，以得到恒定的VT,而P将随病人情况发生变化。VTCVTCPP当C（哮喘ARDS肺不张等）如VT保持恒定，则P将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式即容量限定时应特别注意。,26,呼吸机的基本工作原理,限定：限定呼吸机向病人送气的量。压力限定：预设气道压力。通过改变流量、容量和时间来维持呼吸机回路内的压力。,27,定压呼吸模式压力限定,即通过预先设定P，以得到不同的VTVTVTCPPC当C（哮喘ARDS肺不张等）VT必然下降，即不能保证VT的恒定。故使用定压模式即压力限定过程中要特别注意潮气量的监测。,28,呼吸机的基本工作原理,限定：限定呼吸机向病人送气的量。流速限定：预设流速。通过改变压力、容量和时间来达到预设的流速。,29,流速与VT、时间、气道阻力的关系,VTFlowTiTRawCFlowVT/TiVT/RawC,VTFlowRawC,30,呼吸机的基本工作原理,切换：控制呼吸机由吸气相转为呼气相的方式时间切换：达到预设的吸气时间即停止送气，转为呼气。容量切换：当预设的VT送入肺后，即转向呼气。流速切换：当吸气流速降低到一定程度后即转为呼气。压力切换：当吸气压力达到预定值后即转向呼气。,31,三、常用机械通气方式,（熟悉各种通气方式概念、意义和选择原则）,32,机械控制通气(controlledmechanicalventilationCMV),呼吸机按预置好的Rf和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。,33,机械控制通气(CMV),34,辅助或同步通气(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist),在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VTFiO2等）给病人通气一次。,-3,35,辅助或同步通气(Assist),与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RR过快时，同步也难。病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。,-3,36,辅助/控制通气(A/C),CMVAssist，可自动转换。病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,-3,A,C,C,C,37,辅助/控制通气(A/C),安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。,38,间歇指令通气(IMV),（频率很慢的）CMVSR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。,39,间歇指令通气(IMV),无同步装置，可能出现人-机对抗应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳,40,同步间歇指令通气(SIMV),触发窗,触发窗,触发窗,-2,A,C,C,A/CSR设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。,41,同步间歇指令通气(SIMV),不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。,42,压力支持通气(pressuresupportventilationPSV),病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身决定,43,压力支持通气(PSV),VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力30cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。,44,分钟指令通气(MMV),以SIMV、PSV撤离呼吸机过程中，MV=MVmMVs若病人自主呼吸不稳定，MVs降低时，可能发生通气不足。根据病人情况预设定分钟通气量(MV)，若MVs正常3倍（3035bpm）或0.6。PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO26ml/kg,Vc10-15ml/kg,吸气负压25cmH2O，VD/VT0.6，RR/Vt105FiO260mmHg(昆明)，PaCO260%。,106,胃肠道并发症,胃肠道充气膨胀应激性溃疡、出血胃十二指肠穿孔。防治留置胃管：排气、观察胃液形状；使用抗酸药：甲氰咪呱、雷尼替丁、等。,107,少尿、水钠潴留,防治维持血容量及血压，保证肾灌流；扩张肾血管、保护肾功能，必要时适当利尿，应用小剂量多巴胺：1-3ug/kg/min,108,心律失常,多与水、电解质、酸碱紊乱及缺氧、CO2潴留有关。找出原因对因治疗为主。,109,测验,机械通气的目的是：【X型】A改善氧合B改善红细胞的携氧能力C减少呼吸肌做功D纠正急性高碳酸血症E使萎陷肺泡复张,110,测验,关于容量限定即定容呼吸模式，正确的说法是：【X型】A病人顺应性降低时，气道压会增高B潮气量难以保证C容易产生气压伤D只能在无自主呼吸的病人使用E以上都正确,111,测验,以下通气模式，易产生人机对抗的是：【X型】ACMVBAssistCIMVDSIMVECMV/Assist,112,测验,格林巴利综合症呼吸机麻痹的患者，机械通气首选：【A型】A机械控制通气B间歇指令通气C同步间歇指令通气D压力支持通气E机械辅助通气,113,测验,以下通气模式，最易产生呼吸机依赖的是：【A】ACMVBAssistCIMVDSIMVECMV/Assist,114,测验,低容量性休克时慎用PEEP，其原因是：A可引起气压伤B增加功能残气量C减少肺内分流D降低心输出量E提高肺顺应性,115,测验,既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不易产生人机对抗的模式是：ACMVBAssistCIMVDSIMVECMV/Assist,116,测验,既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不增加病人自主呼吸做功的模式是：ACMVBIMVCCMV/AssistDSIMVESIMV+PSV,117,测验,关于PEEP，正确的说法是：A增加功能残气量B可促进肺泡复张C改善顺应性，不易产生气压伤D对循环功能影响不