急性心力衰竭PPT课件.ppt

急性心力衰竭,南医大第三临床学院急诊医学教研室南京市第一医院急诊中心戴国强,1,急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心脏因某种原因在短期内发生心肌收缩力明显降低和（或）心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,2,一急性左心衰竭,病因和发病机制任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,3,1急性弥漫性心肌损害：急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病等。由于大量心肌丧失收缩功能，导致急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性左心衰竭。,4,2急性压力负荷过重：严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等。由于左室排血受阻而致肺静脉及肺毛细血管压力增高致急性左心衰竭。严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤或血栓嵌顿瓣口，可致左室舒张期充盈减少，左室排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高;当体力活动、情绪激动等因素使体循环回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量时，则发生急性左心衰竭。,5,3急性容量负荷过重：由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；主动脉窦瘤破入心腔、室间隔穿孔，以及输血输液过多过快等均可致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心衰竭。,6,4急性心室舒张受限：由急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞，可致心排血量减低和肺循环淤血。快速性（180次min）心律失常因左心室舒张期缩短，肺静脉血液不能充分回流，引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生急性肺水肿。,7,常见的诱因：感染、情绪激动、过度体力活动、输液过多过快、贫血与出血、妊娠或分娩等。,8,临床特点：,主要表现为急性肺水肿血压在起始时显著增高，随病情进展，血压常下降，如收缩压低于60mmHg，提示预后不良。轻型者表现为阵发性夜间呼吸困难。严重急性左心衰竭可发生昏厥，心源性休克和心搏骤停。,9,从病理生理角度结合临床表现将急性肺水肿分为五期：,1细胞内水肿期常有烦躁、失眠、不安、血压升高等。2间质性肺水肿期呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难，呼吸浅快，面色苍白，脉速，颈静脉充盈，中心静脉压升高，但肺部仅有哮鸣音而无湿性啰音、无泡沫样痰咳出。,10,3.肺泡内水肿期以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本症状。呼吸浅快，频率达3040次/min或以上，极度焦虑、口唇紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、端坐呼吸、咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，湿性啰音始于肺底部，迅速布满全肺，具有“突然发生，广泛分布、大中小湿啰音与哮鸣音并存、变化速率快”的特点。心率快、心音弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，但常被肺内啰音掩盖而不易听出。,11,4.心源性休克期患者意识模糊，可发生阿-斯综合征或心源性休克。5.终末期患者呈昏迷状态，因心肺功能不全、窒息而死亡。,12,辅助检查,1.X线检查间质性肺水肿期：肺野透亮度下降呈云雾状，肺纹理增多、增粗、模糊，肺门边缘轮廊不清，肺间隙或小叶间隙存在KerleyB线或A线。肺泡内肺水肿期：表现为两肺门大片蝴蝶形云雾状阴影，向周围肺野呈放射状分布。大多数表现为肺野广泛分布大小不等点片状阴影，边缘模糊，可融合为大片，也可呈粟粒状阴影。少数为大叶性或局限性高密度阴影。,13,2.心电图常有窦性心动过速和各种心律失常，心肌损害和左心房负荷过重等。3.超声心动图左心房、左心室扩大，心室壁运动幅度显著减弱，左心室射血分数降低及基础心脏病表现等。,14,4.血流动力学监测肺淤血PCWP18mmHg，CI正常；肺水肿PCWP为2535mmHg，CI2.22.5L/（min.m2）；心源性休克PCWP18mmHg，CI0.1mv，V4RST段抬高程度V3RV1。血流动力学检查显示中心静脉压、右房压、右室压和肺动脉压升高，右室压力波形异常。,41,血清心肌酶增高肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶CK一MB、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶LDH1，心脏肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链。,42,诊断和鉴别诊断,由慢性左心衰竭引起的继发性急性右心衰竭临床最为常见，原发心脏病症状、体征和颈静脉怒张、肝肿大并有压痛、下肢浮肿等有助诊断。,43,肺动脉栓塞引起者根据突然发病、剧烈胸痛，呼吸困难等急性表现，结合心电图呈急性肺源性心脏病改变，胸部X线典型阴影和肺动脉高压等，不难确诊。严重者须与急性心肌梗死相鉴别，后者血清cTnI和CKMB增高，心电图呈心肌梗死特征性改变和演变规律。有时尚需与肺炎、胸膜炎鉴别。,44,急性右室梗死引起者：根据心电图右侧胸前导联异常Q波和ST段抬高，右房压10mmHg、右房压肺毛细血管楔压、以及心肌酶水平增高可确诊。急性心脏压塞：有突发胸闷、呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张等类似右室梗死的表现，超声心动图检查可资鉴别。,45,治疗,急性肺动脉栓塞引起的急性右心衰竭常危及生命，须紧急处理。,46,1.对症治疗立即卧床休息、吸氧、监测呼吸、心律、血压；剧烈胸痛者可皮下或肌肉注射哌替啶50100mg或罂粟碱3060mg；休克者抗休克治疗；心力衰竭特别是心房纤颤时选用毛花甙或毒毛花甙稀释后静脉注射；明显肺动脉高压而无血压下降者可选用酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油静脉滴注。,47,2.溶栓治疗可促进肺栓子溶解，增加肺灌注，改善肺通气血流比例失调，消除肺动脉高压。链激酶25万50万u加人5葡萄糖液或生理盐水100ml中，30分钟内静脉注入，继以每小时10万u静脉滴注，至病情改善、血栓溶解，一般用药24小时左右；尿激酶首剂4000u/kg，30分钟内静脉注入,继以4000u/kgh维持1224小时；还可使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。,48,3.抗凝治疗可防止血栓增大或新血栓形成。常选用肝素40006000u加人5葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，每6小时酌量续用一次，使凝血时间延长至正常的25倍（试管法2030分钟），并发出血者可静脉注射鱼精蛋白50100mg中和。对老年体弱、出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全和血压过高者慎用或不用。,49,4.手术治疗若内科治疗无效，肺动脉造影证实肺动脉主干或一级分支近端栓塞者，可作肺动脉栓子摘除术，手术死亡率较高，约2040。也有用特制吸引导管，经静脉插人至肺动脉摘除血栓而不作剖胸术。,50,右室梗死引起的急性右心衰竭常有心源性休克或低血压，扩容为其主要治疗措施。静脉输液扩充血容量可增加右房收缩力，增加肺血流量和左室充盈压，从而增加心排血量、升高动脉压、改善低灌注。一般输液量可按病情每24小时输液40006000ml，其中包括低分子右旋糖酐5001000ml。禁用利尿剂和硝酸甘油等血管扩张剂。,51,合理的治疗须在血流动力学监测下进行对肺毛细血管压力偏低或正常者，扩容可提高左室充盈压和心输出量;如扩容治疗后心排出量仍低，则需使用多巴酚丁胺或多巴胺;如同时合并左室梗死或左心功能不全，扩容治疗应谨慎，常需同时应用血管扩张剂和正性肌力药物，肺充血严重者并用利尿剂，一般肺毛细血管楔嵌压以维持在18mmHg最为适宜。,52,谢谢大家,53,“一别两宽，各生欢喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻协议”,这份离婚协议书的主要内容是：“凡为夫妇之因，前世三生结缘，始配今生为夫妇。若结缘不合，比是冤家，故来相对；即以二心不同，难归一意，快会及诸亲，各还本道。愿妻娘子相离之后，”一别两宽，各生欢喜“,意思就是：我们好聚好散吧,54,事不出，不知谁近谁远。人不品，不知谁浓谁淡！利不尽，不知谁聚谁散。人不穷，不知谁冷谁暖！水不试，不知哪深哪浅，人不交，不知谁好谁坏！,或许，当一段不知疲倦的旅途结束，只有站在终点的人，才会感觉到累，其实我一直都明白，能一直和一人做伴，实属不易。茫茫人海，有多少人能风雨邂逅？尘缘万千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇见都能守候，不是所有的情缘都能拥有，不是所有的爱，都能携手同行，不是所有的故事，都可以写下完美的结局,55,最近很流行的